氣管插管并人工機械通氣搶救嚴重急性呼吸衰竭患者臨床分析

華文良+湯超+湯文夏

[摘要] 目的 探討嚴重急性呼吸衰竭患者采取早期氣管插管并人工機械通氣搶救治療的臨床效果。 方法 將我院2012年1月～2014年6月接診的嚴重急性呼吸衰竭患者40例作為研究對象，回顧性分析其臨床資料，皆符合機械通氣指征，予以早期氣管插管并人工機械通氣搶救治療，觀察記錄治療前后血壓、血氧飽和度（SaO2）、呼吸、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值等指標情況，并進行對比分析，同時記錄搶救成功率、通氣時間及并發(fā)癥等情況。 結(jié)果 經(jīng)過搶救治療后，患者的呼吸頻率、血壓、二氧化碳氧分壓有明顯降低，相較于治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），而血氧飽和度、pH值、氧分壓則有明顯升高，相較于治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。40例患者最終順利脫機拔管并治療成功38例，死亡2例，搶救成功率95.00%；發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為7.50%。 結(jié)論 針對各種原因所致嚴重急性呼吸衰竭患者，及時予以早期氣管插管并人工機械通氣搶救治療可以取得比較良好的搶救成功率，同時能明顯改善患者的呼吸頻率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標，并且并發(fā)癥較少，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] 嚴重急性呼吸衰竭；氣管插管；人工機械通氣；搶救

[中圖分類號] R563.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0158-03

Endotracheal intubation and artificial mechanical ventilation to rescue patients with severe acute respiratory failure clinical analysis

HUA Wenliang TANG Chao TANG Wenxia

Department of Emergency， the First People's Hospital of Taicang City in Jiangsu Province， Taicang 215400， China

[Abstract] Objective To study the patients with severe acute respiratory failure to adopt early endotracheal intubation and the clinical effect of artificial mechanical ventilation rescue treatment. Methods From January 2012 to June 2014， selected 40 patients with severe acute respiratory failure as the research objects， their clinical data were retrospectively analyzed， all were comformed to the indication of mechanical ventilation， the patients were received early endotracheal intubation and rescue of artificial mechanical ventilation therapy， observed records blood pressure， blood oxygen saturation （SaO2）， breathing， oxygen partial pressure （PaO2）， CO2 partial pressure （PaCO2）， pH indicators before and after treatment， and analysis， at the same time recorded the rescue success rate， ventilation time and complications， and so on and so forth. Results After treatment， the patients' breathing rate， blood pressure， carbon dioxide， oxygen partial pressure were significantly decreased， compared with before treatment was statistically significant difference （P<0.05 or P<0.01）， and blood oxygen saturation， pH value， oxygen partial pressure had increased significantly， compared with before treatment was statistically significant difference （P<0.01）. 40 patients eventually offline pull off smoothly and successfully treated 38 cases， 2 cases died， the rescue success rate of 95.00%； The incidence of complications in 3 patients， was 7.50%. Conclusion For patients with severe acute respiratory failure caused by various reasons， in early endotracheal intubation and rescue of artificial mechanical ventilation therapy can get good rescue success rate， at the same time can obviously improve the patients' breathing rate， blood pressure， oxygen partial pressure， CO2 partial pressure， pH value and other indicators， and fewer complications， is worth using for reference.endprint

[Key words] Severe acute respiratory failure； Endotracheal intubation； Artificial mechanical ventilation； The rescue

嚴重呼吸衰竭屬于常見危急并發(fā)癥，會對患者的生命健康產(chǎn)生嚴重威脅；研究顯示因急性呼吸衰竭而引發(fā)的死亡率約為50%[1-3]，可見必須引起高度重視。嚴重呼吸衰竭的病因較多，比如熱射病、重度外傷、心衰、重癥疾病等[4]。本病往往需要搶救處理，而氣管插管屬于最為重要的搶救手段，若能輔之以人工機械通氣搶救處理則會取得更好的搶救效果。從我院近幾年急診的情況來看，嚴重急性呼吸衰竭的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而針對這類患者，臨床建議予以早期氣管插管處理[5]。為了進一步探究氣管插管并人工機械通氣搶救嚴重急性呼吸衰竭的臨床效果，我院針對接診的40例嚴重急性呼吸衰竭患者進行了臨床研究與分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2012年1月～2014年6月接診的嚴重急性呼吸衰竭患者40例作為研究對象，入選對象皆確診符合嚴重急性呼吸衰竭診斷標準，同時所有患者皆簽署知情同意書愿意配合本次研究，并且均符合機械通氣指征[6]：①心跳與呼吸驟停；②血氣分析結(jié)果顯示異常；③呼吸頻繁暫停同時伴有心率減慢或紫紺等；④發(fā)生呼吸困難并伴有進行性加重，予以面罩吸氧后發(fā)現(xiàn)紫紺。40例患者中男22例、女18例；年齡15～70歲，均值（36.7±8.4）歲；病因包括6例熱射病、8例中毒、7例外傷、10例心衰、3例重度支氣管炎、2例重度支氣管哮喘、1例腦血管意外、3例其他。

1.2 方法

本次研究所有患者皆予以早期氣管插管并人工機械通氣搶救，具體措施如下：入院后，經(jīng)口予以氣管插管（少數(shù)患者需要采取纖維支氣管鏡引導，剩余患者皆予以經(jīng)鼻盲探氣管插管），然后采取人工機械通氣，即利用Siemens 900C呼吸機（德國西門子公司）通氣，其相關(guān)參數(shù)設(shè)置包括吸氧濃度（FiO2）控制在30%～40%、吸入潮氣量控制在500 mL、呼吸頻率則控制在（13～19）次/min，呼吸模式設(shè)置為容量控制呼吸模式以及-2 mmHg的觸發(fā)敏感度[7]。在操作過程中，若無法隨時復查動脈血氣情況，則要根據(jù)臨床監(jiān)護結(jié)果適當調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。常規(guī)予以生理鹽水（含抗生素）對氣管進行沖洗與吸痰，大約2 h，并對相關(guān)血氣指標、心率、血壓等進行監(jiān)測，當病情穩(wěn)定后則可根據(jù)好轉(zhuǎn)情況逐步降低吸氧濃度，同時減慢呼吸頻率，使患者由間歇通氣逐漸過渡到持續(xù)正壓呼吸，最終撤離呼吸機[8]。在撤機后應繼續(xù)予以面罩給氧，1～2 h后若患者無異常情況便可拔除氣管插管，但拔管前0.5 h應靜注地塞米松，并采取合理的方式如胸部物理療法等將呼吸道分泌物充分清除。

1.3 觀察指標

觀察記錄治療前后血壓、血氧飽和度（SaO2）、呼吸、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值等指標情況，并進行對比分析，同時記錄搶救成功率、通氣時間及并發(fā)癥等情況。

1.4 療效評價標準

本次研究治療成功的評價標準為：治療后患者的生命體征穩(wěn)定，同時精神好轉(zhuǎn)、神志清楚，發(fā)紺消失，相關(guān)血氣分析指標皆達到正常水平，并且可安全脫機后拔管[9]。

1.5 統(tǒng)計學分析

本次研究相關(guān)數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 17.0處理，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過搶救治療后，患者的呼吸頻率、血壓、二氧化碳氧分壓有明顯降低，相較于治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01），而血氧飽和度、pH值、氧分壓則有明顯升高，相較于治療前差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），相關(guān)數(shù)據(jù)分析見表1。40例患者氣管插管時間為1～71 h，均值（20.67±2.74）h；最終順利脫機拔管并治療成功38例，死亡2例，搶救成功率95.00%；發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為7.50%，包括1例通氣不足、1例上消化道出血、1例呼吸機相關(guān)性肺炎。

3 討論

嚴重急性呼吸衰竭必須及時采取搶救措施處理，而搶救首先要保持呼吸道的暢通，故而開放氣道便成為了首要的任務。本次研究針對我院接診的40例嚴重急性呼吸衰竭患者進行研究，皆采取早期氣管插管并人工機械通氣搶救處理，結(jié)果顯示40例患者有38例順利脫機拔管并治療成功，搶救成功率95.00%；僅有3例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率7.50%；此外，對治療前后血氣分析指標與生命體征監(jiān)測可知，治療后患者的呼吸頻率得到明顯改善，同時血壓得以明顯降低，而血氣分析指標如血氧飽和度、氧分壓、二氧化碳分壓及pH等皆得到明顯改善，治療前后對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.01）。筆者參閱相關(guān)文獻、報告及結(jié)合自身臨床實踐，認為氣管插管并人工機械通氣搶救嚴重急性呼吸衰竭患者時應注意以下一些事宜。

3.1 合理選擇人工氣道及插管方法

本病患者氣道阻塞，同時氣道的阻力會相應增加，僅僅依靠無創(chuàng)通氣無法確保其通暢，并且無法糾正低氧血癥，也無法改善高碳酸血癥，因此需要快速建立有效的人工氣道。在本研究中采取經(jīng)口明視插管法處理，導管的材料為聚乙烯塑料，質(zhì)地十分柔軟，內(nèi)徑及插入深度都比較適宜，但插管過程中對于清醒的患者可能難以耐受，故而可適當予以肌松藥與鎮(zhèn)靜藥處理[10]。此外，還予以經(jīng)鼻插管或者纖維鏡支氣管引導，這樣對于經(jīng)口氣管插管失敗的患者在病情急需時可予以氣管切開處理。

3.2 合理選擇氣管導管及留置時限

氣管插管時所用的氣管材料盡量質(zhì)地柔軟，而聚乙烯塑料導管就比較符合，同時其還有著低壓高容的套囊（充氣量大但壓力低），能在承受最小壓力下有效地將氣道封住。不過，有研究顯示持續(xù)套囊壓力會降低血流，而低血壓患者則會危害更大，故而有學者建議套囊的充氣量可不足，一般允許氣道封口少量的漏氣為宜。此外，關(guān)于導管的留置時限，國內(nèi)外的觀點不一，比如國內(nèi)大部分學者認為可長達20天[11]。筆者經(jīng)過多年的研究實踐認為，當氣管插管3天后應改為氣管切開，這樣可以盡量減少對聲門的長期壓迫。endprint

3.3 合理選擇呼吸支持與拔管時機

本次研究所有患者皆予以呼吸機輔助呼吸，其中在搶救開始時選擇A/C通氣模式，之后根據(jù)血氣分析結(jié)果對各個參數(shù)進行適當調(diào)整，比如FiO2控制在30%～40%、吸入潮氣量控制在500 mL、呼吸頻率則控制在每分鐘13～19次等。拔管時機一般宜在患者的病情穩(wěn)定之后，應用呼吸機時間較短的患者可撤機；而應用呼吸機時間過長的患者則應改成同步間歇指令通氣與壓力支持模式行呼吸肌鍛煉，然后逐漸降低其壓力的支持水平，直到完全去除之后再對血氣分析指標進行監(jiān)測，保障正常水平的氧分壓與二氧化碳分壓后方能撤機[12]。撤機之后應對患者進行帶管觀察4～6 h，相關(guān)指標正常后才能拔管。

3.4 加強并發(fā)癥的處理

氣管插管并人工機械通氣搶救治療嚴重急性呼吸衰竭患者容易發(fā)生并發(fā)癥，包括呼吸機依賴、氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎、氣管食管瘺、低血壓等，為此加強這些并發(fā)癥的預防與處理就顯得十分關(guān)鍵[13]。對于常見并發(fā)癥，筆者提出以下一些應對措施：①呼吸機相關(guān)性肺炎：該并發(fā)癥屬于人工機械通氣最為主要的并發(fā)癥，本次研究出現(xiàn)1例，常會造成通氣時間的延長或者撤機失敗?？刹扇〉姆乐未胧椋簢栏癜凑諢o菌操作執(zhí)行，吸痰管應每人每次更換，并且減少腸道、氣管、口咽細菌的定植與吸入，加強抗感染處理，撤機的時機應把握好。②低血壓：當前，低血壓已經(jīng)被認為不再是人工機械通氣禁忌證，本次研究出現(xiàn)1例，預防措施主要有采取較小潮氣量，一般為8 mL/kg，并增加呼氣的時間，減少壓力支持，同時及時糾正血容量不足與酸堿平衡，必要時可予以血管活性藥物處理[14]。③通氣不足：本次研究中出現(xiàn)1例通氣不足，主要原因在于套囊的封閉不嚴所致，預防措施有呼吸機通氣不足則加大通氣量，而套囊封閉不嚴則要對氣囊加氣，而呼吸機管道漏氣則要及時更換管道。④呼吸機所致?lián)p傷：這類并發(fā)癥在正壓通氣中比較常見，包括氣胸、心包積氣、縱隔氣腫及肺栓塞等。預防措施包括合理選擇通氣模式與通氣參數(shù)，避免氣道壓力過高與潮氣量過大，并且適當對吸氣壓力等進行調(diào)整，比如有張力性氣胸患者則要采取胸腔閉式引流，而肺大皰患者則要選擇低壓通氣[15-17]。

綜上所述，針對各種原因所致嚴重急性呼吸衰竭患者，及時予以早期氣管插管并人工機械通氣搶救治療可以取得比較良好的搶救成功率，同時能明顯改善患者的呼吸頻率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標，且并發(fā)癥較少，值得借鑒。

[參考文獻]

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[16] 周穎，余榮環(huán)，胡強，等. 有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣搶救非慢性阻塞性肺病所致重癥呼吸衰竭[J]. 中國臨床醫(yī)學，2011，18（2）：167-169.

[17] 喬銘，楊亞芳. 無創(chuàng)機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥，2011，18（26）：19-20.

（收稿日期：2014-07-10）endprint

3.3 合理選擇呼吸支持與拔管時機

本次研究所有患者皆予以呼吸機輔助呼吸，其中在搶救開始時選擇A/C通氣模式，之后根據(jù)血氣分析結(jié)果對各個參數(shù)進行適當調(diào)整，比如FiO2控制在30%～40%、吸入潮氣量控制在500 mL、呼吸頻率則控制在每分鐘13～19次等。拔管時機一般宜在患者的病情穩(wěn)定之后，應用呼吸機時間較短的患者可撤機；而應用呼吸機時間過長的患者則應改成同步間歇指令通氣與壓力支持模式行呼吸肌鍛煉，然后逐漸降低其壓力的支持水平，直到完全去除之后再對血氣分析指標進行監(jiān)測，保障正常水平的氧分壓與二氧化碳分壓后方能撤機[12]。撤機之后應對患者進行帶管觀察4～6 h，相關(guān)指標正常后才能拔管。

3.4 加強并發(fā)癥的處理

氣管插管并人工機械通氣搶救治療嚴重急性呼吸衰竭患者容易發(fā)生并發(fā)癥，包括呼吸機依賴、氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎、氣管食管瘺、低血壓等，為此加強這些并發(fā)癥的預防與處理就顯得十分關(guān)鍵[13]。對于常見并發(fā)癥，筆者提出以下一些應對措施：①呼吸機相關(guān)性肺炎：該并發(fā)癥屬于人工機械通氣最為主要的并發(fā)癥，本次研究出現(xiàn)1例，常會造成通氣時間的延長或者撤機失敗?？刹扇〉姆乐未胧椋簢栏癜凑諢o菌操作執(zhí)行，吸痰管應每人每次更換，并且減少腸道、氣管、口咽細菌的定植與吸入，加強抗感染處理，撤機的時機應把握好。②低血壓：當前，低血壓已經(jīng)被認為不再是人工機械通氣禁忌證，本次研究出現(xiàn)1例，預防措施主要有采取較小潮氣量，一般為8 mL/kg，并增加呼氣的時間，減少壓力支持，同時及時糾正血容量不足與酸堿平衡，必要時可予以血管活性藥物處理[14]。③通氣不足：本次研究中出現(xiàn)1例通氣不足，主要原因在于套囊的封閉不嚴所致，預防措施有呼吸機通氣不足則加大通氣量，而套囊封閉不嚴則要對氣囊加氣，而呼吸機管道漏氣則要及時更換管道。④呼吸機所致?lián)p傷：這類并發(fā)癥在正壓通氣中比較常見，包括氣胸、心包積氣、縱隔氣腫及肺栓塞等。預防措施包括合理選擇通氣模式與通氣參數(shù)，避免氣道壓力過高與潮氣量過大，并且適當對吸氣壓力等進行調(diào)整，比如有張力性氣胸患者則要采取胸腔閉式引流，而肺大皰患者則要選擇低壓通氣[15-17]。

綜上所述，針對各種原因所致嚴重急性呼吸衰竭患者，及時予以早期氣管插管并人工機械通氣搶救治療可以取得比較良好的搶救成功率，同時能明顯改善患者的呼吸頻率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標，且并發(fā)癥較少，值得借鑒。

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[17] 喬銘，楊亞芳. 無創(chuàng)機械通氣治療COPD合并呼吸衰竭的臨床觀察[J]. 中國當代醫(yī)藥，2011，18（26）：19-20.

（收稿日期：2014-07-10）endprint

3.3 合理選擇呼吸支持與拔管時機

本次研究所有患者皆予以呼吸機輔助呼吸，其中在搶救開始時選擇A/C通氣模式，之后根據(jù)血氣分析結(jié)果對各個參數(shù)進行適當調(diào)整，比如FiO2控制在30%～40%、吸入潮氣量控制在500 mL、呼吸頻率則控制在每分鐘13～19次等。拔管時機一般宜在患者的病情穩(wěn)定之后，應用呼吸機時間較短的患者可撤機；而應用呼吸機時間過長的患者則應改成同步間歇指令通氣與壓力支持模式行呼吸肌鍛煉，然后逐漸降低其壓力的支持水平，直到完全去除之后再對血氣分析指標進行監(jiān)測，保障正常水平的氧分壓與二氧化碳分壓后方能撤機[12]。撤機之后應對患者進行帶管觀察4～6 h，相關(guān)指標正常后才能拔管。

3.4 加強并發(fā)癥的處理

氣管插管并人工機械通氣搶救治療嚴重急性呼吸衰竭患者容易發(fā)生并發(fā)癥，包括呼吸機依賴、氣胸、呼吸機相關(guān)性肺炎、氣管食管瘺、低血壓等，為此加強這些并發(fā)癥的預防與處理就顯得十分關(guān)鍵[13]。對于常見并發(fā)癥，筆者提出以下一些應對措施：①呼吸機相關(guān)性肺炎：該并發(fā)癥屬于人工機械通氣最為主要的并發(fā)癥，本次研究出現(xiàn)1例，常會造成通氣時間的延長或者撤機失敗?？刹扇〉姆乐未胧椋簢栏癜凑諢o菌操作執(zhí)行，吸痰管應每人每次更換，并且減少腸道、氣管、口咽細菌的定植與吸入，加強抗感染處理，撤機的時機應把握好。②低血壓：當前，低血壓已經(jīng)被認為不再是人工機械通氣禁忌證，本次研究出現(xiàn)1例，預防措施主要有采取較小潮氣量，一般為8 mL/kg，并增加呼氣的時間，減少壓力支持，同時及時糾正血容量不足與酸堿平衡，必要時可予以血管活性藥物處理[14]。③通氣不足：本次研究中出現(xiàn)1例通氣不足，主要原因在于套囊的封閉不嚴所致，預防措施有呼吸機通氣不足則加大通氣量，而套囊封閉不嚴則要對氣囊加氣，而呼吸機管道漏氣則要及時更換管道。④呼吸機所致?lián)p傷：這類并發(fā)癥在正壓通氣中比較常見，包括氣胸、心包積氣、縱隔氣腫及肺栓塞等。預防措施包括合理選擇通氣模式與通氣參數(shù)，避免氣道壓力過高與潮氣量過大，并且適當對吸氣壓力等進行調(diào)整，比如有張力性氣胸患者則要采取胸腔閉式引流，而肺大皰患者則要選擇低壓通氣[15-17]。

綜上所述，針對各種原因所致嚴重急性呼吸衰竭患者，及時予以早期氣管插管并人工機械通氣搶救治療可以取得比較良好的搶救成功率，同時能明顯改善患者的呼吸頻率、血壓、氧分壓、二氧化碳分壓、pH值等指標，且并發(fā)癥較少，值得借鑒。

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（收稿日期：2014-07-10）endprint