腹腔鏡膽總管探查術后兩種不同T管引流位置的臨床比較

牛浪 劉文章 曹鵬輝 高峰

膽囊結石合并膽總管結石是我國常見疾病，流行病學報道其發生率為9%～16%[1]，腹腔鏡膽總管探查取石術 (laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 是治療肝外膽管結石的主流手術方式[2-3]，但針對腹腔鏡膽總管探查取石術后T管引流放置的位置目前尚無統一的定論。本研究通過回顧分析2016年11月至2018年10月在延安大學附屬醫院行腹腔鏡膽總管探查術T管不同引流位置置管的臨床資料, 現將結果報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年11月至2018年10月在延安大學附屬醫院術前均行磁共振胰膽管成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 檢查明確診斷并行腹腔鏡膽總管探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床資料428例， 其中男267例，女161例，年齡19～80歲，根據術后T管引流位置的不同，分為A組(T管經右鎖骨置出)和B組(T管經腹直肌置出)。

二、 納入標準與排除標準

納入標準：(1) 術前檢查膽總管內結石為成塊狀, 不可有泥沙洋結石; (2) 膽總管直徑需≥1.0 cm; (3) 于2周內無急性膽管炎發作; (4) 肝管內無結石, 膽總管通暢、無狹窄及腫瘤阻塞[4]。排除標準：排除標準: (1) 合并血液系統疾病、惡性腫瘤、嚴重心肝肺腎功能不全; (2) 妊娠或哺乳期女性; (3) 符合手術禁忌證。

三、手術方法

術者均采用氣管插管全麻，仰臥位，左傾，頭高腳低位，采取3孔法。常規行腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy, LC) , 然后解剖并分離肝十二指腸韌帶, 充分暴露膽總管,沿膽總管前壁中央縱行切開0.5～1.0 cm, 置入膽道鏡, 使用一次性取石網取凈結石 , 并確保膽總管內無殘余石且膽總管下段通暢。修剪T管后放入膽總管, 鏡下用3.0可吸收線間斷縫合膽總管壁，用50 mL注射器經T管注水觀察膽總管無滲漏后，自右鎖骨下口或腹直肌切口引出。網膜孔放置腹腔引流管，自腋前線切口引出。

四、觀察指標

為比較兩組T管不同位置引出的臨床療效，對兩組患者術前一般資料(性別、年齡、總膽紅素水平、膽總管結石數、膽總管內徑、嵌頓膽總管下段是否結石嵌頓、是否合并膽管炎和胰腺炎)比較；兩組術后的一般情況(腹腔引流時間、術后膽汁引流量、切口感染、術后住院時間、住院總費用)比較和術后并發癥(膽管狹窄、膽漏、拔出T管后膽漏、膽汁性腹膜炎、殘余結石、膽管炎、行膽道鏡是否困難)的比較。

五、統計學分析

結 果

一、術前一般情況比較

兩組患者術前一般臨床資料 (性別、年齡、總膽紅素水平、膽總管結石數、膽總管內徑、嵌頓膽總管下段是否結石嵌頓、是否合并膽管炎和胰腺炎)比較,均無統計學差異 (P>0.05) , 具有一定可比性。

二、兩組術后的一般情況比較

兩組術后的一般情況(腹腔引流時間、術后膽汁引流量、切口感染、術后住院時間、住院總費用)比較，無統計學差異 (P>0.05)。

三、術后并發癥比較

兩組術后并發癥(膽管狹窄、膽漏、拔出T管后膽漏、膽汁性腹膜炎、殘余結石、膽管炎、行膽道鏡檢查所用時間)的比較中，兩組患者在術后1年中共有397例按時復查，其中兩組復查期間均復查MRCP未見膽管殘余結石和膽管狹窄,且未出現黃疸、急性膽管炎和急性胰腺炎等并發癥,肝功能均恢復正常;兩組患者術后膽漏共9例患者，其中有2例術后膽漏(A、B兩組各1例)，7例拔除T管后膽漏(術后2個月拔除T管)，拔除T管后膽瘺患者A組7例, B組患者拔除T管后無膽瘺發生(P<0.05)，兩組發生術后膽瘺的患者均通過術中放置的腹腔引流管引流2～6 d后膽漏停止而痊愈, A組患者拔除T管后膽瘺患者其中3例采用沿原竇道置入導尿管繼續引流后痊愈, 2例經ERCP治療而痊愈, 1例采用彩超引導下穿刺引流最終治愈, 1例患者再次手術采取腹直肌切口重新置入T管。膽汁性腹膜炎共3例均在腹腔穿刺后確診且都發生在A組，其中2例患者癥狀較輕，經輸液、抗炎、支持保守治療順利出院；另1例患者行二次手術T管經腹直肌切口引流，后復查拔除T管均未出現異常(P<0.05)。術后由同一位主任醫師行膽道鏡檢查，其中A組相比B組平均膽道鏡檢查所用時長[ (40.5±5.9) min vs (29.2±3.6) min,P<0.05]。見表1。

討 論

本研究的目的是通過行腹腔鏡膽總管探查術后兩種常用T管引流引出不同位置的比較，探討兩者預后情況，從而為廣大外科醫生在行腹腔鏡膽總管探查術后，提供一種既安全可靠又統一的T管引流位置。

目前，腹腔鏡下膽總管切開取石，Ⅰ期縫合術與腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)是治療膽總管結石的主要手術方法，二者主要的目的都是針對膽道梗阻采取的手術措施，前者由于有嚴格的手術適應證，目前正處于探索階段，后者是對膽道引流減壓和為術后可能遺漏的膽道問題提供途徑[5]，此術式也是最為常用的手術方法。由于腹腔鏡膽總管探查取石術后T管引流放置的位置目前尚無統一的定論，本文就此進行探討。術后拔除T管后膽漏、拔除T管后膽汁性腹膜炎具有統計學意義(P<0.05)；Dong ZT等學者認為T管由右鎖骨中線口置出(A組)發生拔除T管后膽瘺的原因，可能是由于腹腔鏡下膽總管切開取石、T引流術后，(除與個體因素如肥胖、部分膽管位置較深等外)經T管形成的竇道長，形成需要一定的時間[6]， 國內部分研究者認為T管經劍突下腹直肌切口(B組)置出竇道形成快，所需時間較短，且竇道不易斷裂，在術后相同時間內拔管更為安全[7-10]；綜合國內外觀點，追究兩組結果不同是因為T管經腹直肌切口所形成竇道垂直腹壁，膽管距離表體最短，較T管經右鎖骨中線口置出距離也較短，竇道形成粗，且時間短。膽汁性腹膜炎是由于術后拔除T管后膽漏自身無法吸收的進一步臨床表現，其根本原因是T管置出位置的不同導致的不同結果，T管經腹直肌切口較經右鎖骨中線拔出T管后不易發生膽漏能進一步避免膽汁性腹膜炎。行膽道鏡檢查所用時間具有統計學意義(P<0.05)；分析其原因：T管由右鎖骨中線口置出(A組)T管與膽總管不完全垂直，形成銳角，行膽道鏡檢查時膽道鏡的軟管部分彎曲程度較大，行各個方位的檢查時鏡身與膽道系統造成的摩擦力也較大，故而增大了膽道鏡的操作難度，導致兩組之間形成操作難度與膽道鏡檢查所用時間的差異。

表1 兩組術后并發癥比較

綜上所述，本研究認為腹腔鏡膽總管探查術后T管經腹直肌口置出較經右鎖骨中線口引出較為安全可靠 ，療效更好，值得推廣。