淺析精神專科醫院的病歷檔案管理

趙婷

[摘 要]精神?？漆t院的服務對象具有特殊性，近年來我國相繼出臺了相關的文件，加強了對精神?？漆t院的管理。由于病人的特殊性，所以作病人病史的檔案管理工作就極其重要，其不僅是醫院檔案管理的重要部分，而且與病人疾病預防情況和人個的隱私息息相關，所以對于精神?？漆t院加強病人的病歷檔案管理工作更具有非常重要的意義。本文從精神專科醫院的病歷檔案管理的特殊性入手，分析了精神?？漆t院病歷的計算機管理，并進一步對精神?？漆t院病歷管理工作中病因隱私權的保護進行了具體的闡述。

[關鍵詞]精神?？漆t院；病歷；檔案管理

醫院內的病歷是指醫生在對病人進行診治過程中各種資料的總和，其資料的形式不僅包括文字、圖片、符號及切片等，通過對診治過程中的各種資料進行收集和整理，從而形成病人真實的病歷檔案。病歷檔案可以真實、客觀的對病人診治過程中的各種情況，及病情的變化進行記錄，由于精神?？漆t院的服務對象的特殊性，所以在病歷檔案管理工作中更要對病人的隱私更為重視，醫護人員及檔案管理人員具有保護患者隱私的權利，但對于患者自愿公開的情況則任何人不得進行干涉。

一、精神專科醫院病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來源具有特殊性。精神?？漆t院病人在就診時通常都處于被動狀態下進行，由于精神病人其意識混亂，所以在就診時都是由家屬或監護人員陪同來的，在就診過程中對病情的詢問都是由家屬或是陪護人員來回答的，由于不是病人自己對病情進行講述，所以需要在詢問的過程中要特殊注意所說情況的真實性，從而確保病歷檔案信息的真實，這樣對于后期的治療將起到積極作用，否則提供的病情不屬實，則會為以后的治療起到一定的誤導作用，影響病人病情的好轉。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過程中形成的，其不僅真實、嚴謹，而且具有較強的法律效應。這就需要在制作醫療檔案時要嚴格按照相關的規定來進行操作。特別是對于精神病人，其需要陪護人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實的對以往病史進行填寫，對于精神病人病歷檔案要由專人進行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內容較多，不僅需要患者和防護人員的姓名和關系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關的處理意見，并形成書面的形式，向患者陪護人進行解釋，并由陪護人員進行簽字，同時還要預留初診卡號，為后續的治療提供便利。對于已經形成的病歷檔案，不允許進行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計算機管理

（一）目前在很大一部分醫院中都實現了病歷檔案的計算機管理。即患者就診服務的整個過程中都實行了計算機管理。在掛號后即可領取到就診卡，上面有相關的病人的基本信息，這樣在就診時醫生則會把病因直接寫入到計算機中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來醫院就診時，所對應的電子病歷就可以直接調用出來，從而使醫生對病人的病歷信息進行了解。而對于需要病歷的病人，可以到醫師工作站將電子病歷打印出來，由于打印病歷過程中會涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴格的規定，不僅需要具有就診卡，而且還要經過相關主管部門同意后，方可進行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計算機發展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質病歷的全部內容，還可記錄檢驗結果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優勢，醫護人員在閱讀電子病歷時更加直觀和全面，保證了診療過程的權威性。電子病歷超越紙質病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢、統計、數據交換等，是信息技術和網絡技術在醫療領域應用的產物，是醫院計算機網絡化管理的必然趨勢。但電子病歷的普及，對醫院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護問題，所以為了更好的保護病人的隱私，避免發生損害精神病人的行為，則需要醫師和檔案管理人員不斷的加強自身的意識，在工作中嚴格執行各項規章制度，加強對病人病歷的管理，保護病人的隱私權。

三、精神?？漆t院病歷檔案管理應保護患者隱私權

（一）醫院的患者隱私權主要是指在患者就診的整個過程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權。具體表現為：患有有權知道病情，診斷結果，治療使用的方法；患者有權修改病上的錯誤信息；檔案管理人員應對患者所患疾病保密；患者擁有公開患病情況的權利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

（二）我國精神病人同其他病人一樣具有醫療隱私權，主要是指醫患關系、醫療檔案、健康信息的保密等。這也符合國際人權保護的準則。在精神科領域，患者在就診的時候經常會涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現后悔的情形，希望對患者病歷進行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時會用上假名。這些情形經常會對患者的后期治療帶來麻煩，所以在精神衛生醫院病歷保管制度中，明確規定，為保護患者隱私，未經患者許可，不得擅自查閱，復印等手段帶走患者的信息，有效的保護病人的隱私權。

四、結束語

醫療已成為全民共同關注的重要社會問題，所以我們國家也加大了對醫療的監管力度。目前我國在社會保障和醫療法律建設方面還較為落后，與發達國家存在較大的差距，所以在許多問題上還需要不斷努力。而對于一個醫院管理水平的高低的一個重要衡量指標就是醫療檔案，同是醫療檔案在科研和衛生管理等方面也都發揮著非常重要的作用。而對于具有特殊性質的精神?？漆t院，對病人的病歷更需要高效、及時的記錄，而且需要加強管理，使其更好發揮病歷檔案的作用，為病人的治療提供必要的依據，同時也推動醫院檔案管理水平的提高，有利于醫院更好的發展。

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