吞咽障礙篩查聯合吞糊實驗在機械通氣病人經口進食中的應用研究

李 俐，方燕麗，張冬寧，孫運波，郝桂華

有創機械通氣病人拔管后往往存在不同程度的吞咽障礙［1，2］，易造成吸入性肺炎、營養不良、再插管及死亡增加等問題［3］，嚴重影響病人預后。因此，早期發現拔管后吞咽障礙，并給予適當的干預，可減少并發癥，對病人康復具有重要意義。我科對120例機械通氣病人在拔管后24h內行標準吞咽功能評估（standardized swallowing assessment，SSA）［4］，并結合吞糊試驗進行相應的攝食安全護理。現報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2012年6月—12月在我院ICU行有創機械通氣的病人為研究對象。納入標準：①病人意識清楚，能理解和配合護理人員進行試驗及護理干預；②生命體征平穩；③氣管帶管大于48h；④拔出氣管插管后行經口進食。排除標準：①拔管前已發生肺部感染者；②拔管后進行腸內／外營養支持；③氣管插管前已明確存在吞咽障礙。入選病人120例，其中男67例，女53例；年齡32歲～68歲（56．98歲±10．17歲）；外科術后82例，外傷14例，心力衰竭16例，急性呼吸衰竭8例。采用單純隨機法分組，以病人住院號末兩位數除以2，按余數0，1分為觀察組（60例）和對照組（60例）。兩組病人性別、年齡、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）、體重指數（BMI）、血清清蛋白、氣管帶管時間、機械通氣時間等經統計學分析差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 評估方法

1．2．1．1 吞咽障礙篩查方法 病人拔管后24h內由一名經過培訓的護士進行標準吞咽功能評估，檢查病人是否清醒，是否可保持坐位，呼吸模式是否正常，唇、腭、咽部等運動是否正常等，吞咽5mL水3次觀察有無水流出、嗆咳、空咽、重復吞咽、鼻反流、吞咽后發音異常等，如有異常即判斷為吞咽障礙。如果可能則再用杯喝下60mL水并觀察，做出是否吞咽障礙的判斷。

1．2．1．2 吞糊試驗方法 即給病人進食不同稠度食物測試，分別以100mL溫開水加凝固粉1～5平匙，調配成5個濃度的食物，病人取端坐位，按從稠到稀開始喂食，若病人出現嗆咳、清喉嚨、吞咽后聲音變渾濁、吞咽延遲或不吞咽，口腔大量殘留，判斷試驗失敗，告知醫生留置胃管注食；若無上述狀況發生判定病人通過吞糊試驗，該濃度即為病人進食最佳濃度。

1．2．2 進食干預方法 對照組病人拔管后遵醫囑給予常規進食護理；觀察組病人進行吞咽障礙篩查，若通過標準吞咽功能評估，則進普食；對標準吞咽功能評估過程有嗆咳反應的病人進行吞糊試驗——選取安全濃度的食物并喂食。

1．2．3 觀察指標 統計兩組病人住ICU時間、干預后1個月內吸入性肺炎、再插管、死亡發生情況，干預前及干預后第7天、第14天、第21天（n＝47，13例病人出院）、第28天（n＝30，30例病人出院）血清清蛋白、血紅蛋白值。其中肺炎診斷標準參考2001年衛生部頒發的醫院感染診斷標準。

1．2．4 統計學方法 采用SPSS17．0軟件進行統計學分析，計量資料以均值±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，檢驗標準α＝0．05。

2 結果

2．1 兩組病人住ICU時間及并發癥發生情況比較（見表1）

表1 兩組病人住ICU時間及并發癥發生情況比較

2．2 兩組病人營養指標比較 觀察組進食前與進食后第7天、第14天、第21天、第28天血清清蛋白、血紅蛋白比較差異無統計學意義；對照組進食前與進食后第7天、第14天、第21天、第28天血清清蛋白比較差異有統計學意義，與進食后血紅蛋白比較差異無統計學意義。詳見表2。

表2 兩組病人營養狀況指標比較g／L

3 討論

機械通氣病人拔管后吞咽障礙發生率為44%～83%，目前國內對拔管后吞咽障礙缺乏系統的篩查評估。標準吞咽功能評估量表已引進多年，在國內外研究中具有良好的信度和效度，且使用方便、安全，易被病人接受，臨床護理人員經短期培訓即可掌握［5，6］。據文獻報道，標準吞咽功能評估在拔管后吞咽障礙篩查中具有較高的應用價值［7］。本研究應用標準吞咽功能評估篩查觀察組病人拔管后吞咽障礙，檢出率為54．2%，與既往報道相符［1，8］，發病率較高。拔管后吞咽障礙對機械通氣病人的生理和心理造成一系列不良影響，生理方面包括增加肺炎、再插管和死亡等［3，9］；心理方面可造成病人進食恐懼、社會隔絕、抑郁等負性心理［10］；拔管后吞咽障礙還可導致醫療費用增加。有調查顯示，美國每年住院病人由吞咽障礙導致的醫療費用達5億美元［10］。然而，拔管后吞咽障礙在臨床中往往被忽視，醫護人員對其發病及臨床危害認識不足。本研究中對照組病人未實施篩查，發現其經口進食1個月內血清清蛋白值呈明顯下降趨勢，且肺炎、再插管等并發癥發生情況均高于觀察組，由此可見拔管后吞咽障礙易造成病人營養不良，導致并發癥增加，不利于病人病情轉歸和生存質量，因此拔管后病人在進食／水前均應進行吞咽障礙篩查。

拔管后吞咽障礙的主要并發癥為誤吸和口咽部食物殘留繼發的肺部感染［8］，因此加強攝食安全護理，預防誤吸是護理工作的重點。吞糊試驗是一種用于指導病人安全進食、有效預測誤吸簡便、安全的評估方法［11］。試驗中采用的凝固粉是專為吞咽困難病人設計的食物增稠劑，不影響食物營養及味道，且遇到唾液即慢慢融化為水，因此即使出現嗆咳、誤吸也不會造成氣道阻塞［12］。本研究采用吞糊試驗指導觀察組病人安全攝食，根據吞糊測試結果，將水、果汁等流質食物加入凝固粉調配成病人可接受濃度的糊狀食物，一方面滿足了病人對食物口感、水分和營養的需求，利于吞咽、預防誤吸發生；另一方面可根據病人吞咽功能恢復情況，動態地調整食物濃稠度，幫助病人逐漸過渡至普食。同時，指導病人進餐時取坐位或半坐位，臥床病人床頭抬高30°～45°進食，進食后保持坐立位30min，防止食物反流；拔管后吞咽障礙病人易發生口咽部食物殘留，因此餐后及時清潔病人口腔，以減少食物殘渣和口腔定植菌；鼓勵病人自己進食，積極溝通，減輕病人心理負擔；做好病人及家屬的進食知識培訓，病人轉出后由家屬負責進食評估、調配食物及監測進食。觀察組病人經上述安全進食護理干預后，發現其經口進食前后營養指標均較好，滿足了病人疾病恢復期間對營養的需求，能夠安全進食，有效防止了誤吸的發生，降低了吸入性肺炎發生率，縮短了住ICU時間，降低了再插管率。接受機械通氣治療的重癥病人是臨床營養支持的重要群體，病人能量消耗大、營養需求高，易出現營養負平衡、免疫力低下，而隨著氣管插管的拔除原有的腸內／外營養支持治療常更換為經口進食。因此，保證病人充足的能量攝入量，防止進食誤吸意義重大。本研究對照組病人進食后血清清蛋白呈下降趨勢，提示病人經口進食不能維持機體營養狀態，考慮可能與病人吞咽障礙導致的食欲缺乏、進食恐懼、可供選擇的食物種類少有關；同時缺乏有效的安全進食護理干預，病人吸入性肺炎發生率高達13．3%，不利于預后。綜上所述，吞咽障礙篩查聯合吞糊試驗能較好地評估病人的吞咽功能、有效地指導病人安全進食，既維護病人營養狀態又減少不良并發癥的發生率，改善病人預后，對機械通氣病人整體康復起著積極作用［13］。

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