胃腸道間質瘤病人應用蘋果酸舒尼替尼靶向治療的不良反應護理1）

蔡文珍，杜 崗，林 強

腫瘤治療已進入分子靶向治療時代，在這一方面，以格列衛為代表的酪氨酸激酶受體抑制劑在胃腸道間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）中的應用無疑具有里程碑式的意義，與其他腫瘤的常規化療和靶向治療一樣，格列衛的原發、繼發性耐藥問題增加了其應用的局限性［1，2］。蘋果酸舒尼替尼（商品名：索坦）是一種新型酪氨酸激酶抑制劑，除了針對c－kit基因靶點之外，舒尼替尼還可作用于血管內皮生長因子受體（VEGFR）、酪氨酸激酶受體等多種靶點，目前作為GIST的二線治療藥物，用于格列衛治療失敗或不能耐受的GIST病人［3，4］。現對我院近年來口服蘋果酸舒尼替尼輔助治療GIST的不良反應及護理對策進行了總結和分析。

1 臨床資料

納入研究者為2012年6月—2013年12月在山西煤炭中心醫院、廣東省鶴山市人民醫院接受蘋果酸舒尼替尼治療的格列衛原發或繼發性耐藥胃腸道間質瘤病人，共計29例，其中男18例，女11例；年齡45歲～74歲，中位年齡55．2歲；胃部間質瘤14例，小腸間質瘤9例，結直腸間質瘤6例；未行手術治療者19例，手術治療者10例；發生轉移者21例，未轉移者8例。

2 治療前護理

護理人員應了解蘋果酸舒尼替尼的基本藥理作用、禁忌證，囑病人禁用康唑類、克拉霉素、硝苯地平、地塞米松、卡馬西平等可增加或降低蘋果酸舒尼替尼血藥濃度的藥物，為病人講解治療過程中可能出現的一些不良反應。治療前詳細了解每位病人的體質特征、心理狀況，初次服藥之前進行血常規生化、肝腎功能、呼吸循環功能、神經功能及腫瘤影像學檢查，了解病人各重要器官的功能，對各項檢測指標進行詳細記錄。蘋果酸舒尼替尼由專人管理，每次使用發藥到口。

3 主要不良反應

蘋果酸舒尼替尼為美國輝瑞公司生產，每粒50mg，口服給藥。所有病人開始均按照美國食品藥品管理局（FDA）推薦的間歇用藥4／2方案進行用藥（以連續用藥4周，間歇2周為1個治療周期），1個治療周期后針對病人治療耐受及疾病進展情況調整用藥方案，增加或減少劑量以12．5mg為梯度。

蘋果酸舒尼替尼的不良反應包括胃腸道反應（厭食、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐）、皮膚黏膜反應（皮疹、手足綜合征、口腔黏膜炎等）、神經系統反應（疲乏無力）、血液系統反應（血壓升高、白細胞降低、貧血）、肝功能損害以及其他不良反應，其中單一不良反應6例（20．7%），兩種表現13例（4 4．8%），3種表現7例（24．1%），3種以上表現3例（10．3%）。主要不良反應按照美國國立癌癥研究院制定的不良反應事件評價標準（CTCAE 3．0版）［5］進行分度，分為Ⅰ度～Ⅴ度，結果見表1。

表1 蘋果酸舒尼替尼治療GIST的主要不良反應分度

4 護理對策

4．1 疲勞乏力反應的護理 疲勞乏力是蘋果酸舒尼替尼常見的不良反應之一，這類病人需要對其甲狀腺功能以及血常規進行監測，除外藥物引起的甲狀腺功能減低或貧血。本組11例病人自訴疲勞乏力，經檢查后除外甲狀腺功能減低及貧血，叮囑病人規律作息，減少午休時間，不熬夜，適量進行戶外活動，忌飲碳酸類、咖啡、濃茶等飲料。

4．2 胃腸道反應的護理 蘋果酸舒尼替尼的主要胃腸道反應表現為厭食、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。囑病人避免辛辣、高纖維、過熱及其他刺激性食物，給予優質蛋白質、糖類、維生素等，忌暴飲暴食，應少食多餐。輕度嘔吐、腹瀉、腹痛等可不予以處理，中度嘔吐腹瀉者調整用藥時間，以免影響療效，采用昂丹司瓊、洛哌丁胺等對癥治療，同時積極補充電解質。2例胃黏膜出血病人應用胃黏膜保護劑，由醫師調整舒尼替尼的劑量至37．5 mg后癥狀減輕。

4．3 皮膚黏膜反應的護理 皮膚黏膜反應主要為皮疹、口腔黏膜潰瘍、手足綜合征等。3例皮疹病人癥狀較輕，給予常規護理，1例難以忍受瘙癢的病人采用爐甘石洗液涂抹治療。5例病人出現輕度口腔黏膜潰瘍，局部使用蜂膠貼后潰瘍消失。手足綜合征主要表現為手足皮膚發干、龜裂、脫屑或水皰，并伴有刺痛、麻木等癥狀，護理要點：①避免使用具有刺激性的化妝品和洗滌用品，保持皮膚濕潤，早中晚將皮膚置于溫水中浸泡（水溫45℃左右），每次5min，涂搽少量綿羊油或凡士林軟膏，囑病人勿抓搔患處，避免陽光暴曬。②減少患處的運動，避免摩擦、受壓、高溫，足部穿棉襪及透氣性好的布鞋。③脫皮禁止用手撕脫，可用消毒剪略做處理，較大的水皰可抽吸，注意無菌操作。④局部皮膚感染者可予以外用抗生素。⑤服用維生素B6，10 mg／d。本組3例手足綜合征較重的病人將蘋果酸舒尼替尼劑量降至37．5mg后癥狀減輕。

4．4 血液系統不良反應的護理 血液系統不良反應主要表現為血細胞減少及血壓升高。白細胞降低時采取預防病人感染的預見性護理，保持病房環境衛生，適當減少探視，避免勞累和著涼。本研究治療中無嚴重的白細胞降低發生。治療中無重度貧血發生，4例輕度貧血病人囑其加強營養，多食動物肝臟、瘦肉、紅棗等食物。1例中度貧血病人給予鐵劑、葉酸治療。本研究4例病人血小板輕度降低，無皮膚黏膜出血、黑便等情況發生。血壓升高病人去除誘發因素、放松心情、低鈉飲食，每4小時測量血壓1次。按照血壓升高程度采用血管緊張素Ⅱ拮抗劑進行治療，4例血壓升高病人血壓均控制在150／100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）以內，血壓短期內突然增高的病人進行頭顱CT等檢查，以防腦血管意外。

4．5 肝功能損害的護理 本組4例病人出現了轉氨酶增高，均為治療前有基礎肝臟疾病的病人，4／2用藥方案第1周期有3例病人可耐受，第2周期舒尼替尼劑量降為37．5mg。1例病人第1周期轉氨酶一過性明顯增高，蘋果酸舒尼替尼劑量降至37．5mg后可耐受，第2周期舒尼替尼劑量降為25．0mg。4例病人輔助給予阿拓莫蘭保肝治療，肝功能均未發生明顯的惡化狀況，未終止治療。

4．6 心理支持 腫瘤病人的心理狀況往往較為脆弱，對于疾病預后比較悲觀，心理支持對于提高病人的生活質量以及疾病康復具有重要意義［5］。消除病人及其家屬對GIST的錯誤認知，暗示病人蘋果酸舒尼替尼靶向治療的科學性和有效性，減輕病人的心理壓力，使其對治療充滿信心。與病人建立良好的醫患關系，與其交談時言語熱情，態度謙和，對于家屬陪侍少的病人多與其溝通，減輕其孤獨感和失落感，囑家屬多關心病人。可讓病人每日適當采取聽輕音樂、看書、讀報等方式放松心情，轉移其對疾病的恐懼、焦慮心理。2例抑郁焦慮嚴重的病人由心理醫師進行了非藥物治療。

5 小結

與傳統化療藥相比，靶向藥物作用于腫瘤發生發展途徑中的基因靶點，而非細胞毒效應發揮作用，因此病人的不良反應較輕，耐受性好。本研究回顧性總結了新型多靶點藥物蘋果酸舒尼替尼靶向治療29例胃腸道間質瘤過程中常見的不良反應發生情況及相應護理對策，研究結果表明，舒尼替尼的主要不良反應為胃腸道反應（51．7%）、皮膚黏膜反應（44．8%）、疲乏無力（37．9%）、血液循環不良反應（31．0%）、肝功能損害（13．8%）以及其他不良反應（20．7%）等，其中大多數病人表現為兩種或兩種以上不良反應（79．3%）。總體來講，蘋果酸舒尼替尼的不良反應發生率較高，但程度均較輕，采取相應的護理措施及適當減少藥物劑量后均可耐受，并針對不同病人的情況實施個體化護理，最終無一例因不良反應而終止治療。值得注意的是，本研究與以往報道的蘋果酸舒尼替尼治療腎細胞癌、胃腸道間質瘤及肺癌的不良反應發生情況有所差別［6，7］。分析原因可能如下：入選病例的排除和納入標準不同；治療方案及劑量有所不同；不同地域氣候、環境、飲食等差異導致不良反應發生情況不同。總之，蘋果酸舒尼替尼的護理涉及臨床、藥理、心理等多學科專業，只有熟知藥物的不良反應及護理對策，才能為GIST病人提供安全、有效的治療。

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