循證護(hù)理在高位高流量腸瘺病人康復(fù)中的應(yīng)用1）

賈 葵，陸利生，竇 瑛，蔡麗南，陸珍珍，梁瓊丹

腸瘺是指胃腸與其他空腔臟器、體腔或體腔外有異常的通道，腸瘺穿破腹壁與外界相通的稱為腸外瘺［1］，是腹部外科手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。腸瘺又分為低位腸瘺和高位腸瘺。高位高流量的腸瘺不僅造成病人全身病理、生理變化，而且大量混有膽汁、胃液、胰液及腸液的分泌物不斷自瘺口溢出，具有強(qiáng)烈的刺激性及腐蝕性，侵蝕皮膚組織出現(xiàn)紅腫、糜爛，瘺口周圍皮膚更甚［2］。我科將循證護(hù)理應(yīng)用于高位高流量腸瘺病人的護(hù)理中，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2009年1月—2013年8月在我科住院治療的腸瘺病人5 8例，其中男4 6例，女1 2例；年齡2 1歲～6 8歲（47．31歲±12．67歲）；18例為胃空腸吻合口瘺，29例為十二指腸瘺，11例為高位小腸瘺；2例由于感染嚴(yán)重引起多器官功能衰竭死亡，其余均治愈出院。診斷標(biāo)準(zhǔn)：口服亞甲藍(lán)或從胃管注入亞甲藍(lán)后引流液呈現(xiàn)藍(lán)色；經(jīng)CT或消化道造影明確診斷為高位腸瘺。排除標(biāo)準(zhǔn)：有多個(gè)瘺口的病人。2009年1月—2010年12月住院的32例病人為對(duì)照組，2011年1月—2013年8月住院的26例病人為觀察組。兩組病人年齡、性別、腸瘺類別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 治療及護(hù)理方法 兩組病人均給予充分引流、營養(yǎng)支持，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素輔助治療。對(duì)照組按常規(guī)方法留置引流管，腸液滲出較多時(shí)，及時(shí)更換敷料，若有皮炎發(fā)生則涂鞣酸軟膏。觀察組給予循證護(hù)理。①提出循證問題：引流腸瘺病人漏出液的最佳方法；腸瘺病人的皮膚保護(hù)。②尋找循證支持：通過互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并結(jié)合護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病人個(gè)人情況進(jìn)行評(píng)估，尋找最合適的護(hù)理措施。③循證護(hù)理實(shí)踐：在瘺口處應(yīng)用造口袋，根據(jù)瘺口的形狀和大小修剪造口袋底座，使其能封閉瘺口。留置雙套管持續(xù)沖洗及負(fù)壓吸引，雙套管一端伸至瘺口內(nèi)，一端與負(fù)壓吸引器連接，雙套管與造口袋出口用橡皮筋及膠布封口。每日用生理鹽水3 000mL～5 000mL沖洗，早期可加用甲硝唑注射液100mL～200mL進(jìn)行沖洗，負(fù)壓吸引壓力為－4kPa～－8 kPa，瘺口周圍予皮膚保護(hù)粉保護(hù)。

1．2．2 觀察指標(biāo) 觀察兩組病人瘺口周圍皮炎發(fā)生率、每日瘺口換藥次數(shù)、瘺口愈合時(shí)間以及病人的舒適程度。

1．2．2．1 舒適程度判斷 應(yīng)用線性視覺模擬評(píng)分［3］判斷，標(biāo)尺標(biāo)有0～10的刻度，無癥狀為0分，1分～4分為輕度不舒適，5分～7分為中度不舒適，8分～10分為重度不舒適（無法忍受）。向病人詳細(xì)講解使用線性視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺自我評(píng)估舒適度的方法，在入院7d～10d對(duì)病人的腹部疼痛、睡眠形態(tài)紊亂、皮膚疼痛、惡心嘔吐癥狀進(jìn)行單項(xiàng)評(píng)價(jià)。

1．2．2．2 皮炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照國際傷口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定引流管口周圍刺激性皮炎皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑，斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13．0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組康復(fù)效果比較（見表1）

表1 兩組康復(fù)效果比較

2．2 兩組舒適度比較（見表2）

表2 兩組舒適度比較例

3 討論

隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)研究的不斷深入，以真實(shí)、可靠的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐——循證護(hù)理（EBN）廣泛開展，使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變［5］。循證護(hù)理是通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)，廣泛尋找證據(jù)，并提出最佳護(hù)理措施，以達(dá)到對(duì)病人利益最大化原則［6］。護(hù)理人員通過查閱大量文獻(xiàn)，尋找科學(xué)可信的證據(jù)，制定合理有效的護(hù)理措施，為病人提供有效可行的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。

3．1 腹腔持續(xù)沖洗和持續(xù)負(fù)壓吸引有利于高位高流量腸瘺的愈合 保持引流通暢是高位高流量腸瘺治療的關(guān)鍵。傳統(tǒng)留置引流管被動(dòng)引流的治療方法對(duì)于漏出量大、漏出液多的高位高流量腸瘺引流效果不理想，引流管可能被壞死組織、膿血等物質(zhì)堵塞，導(dǎo)致引流不暢，引流液從瘺口滲出，醫(yī)護(hù)人員需花費(fèi)較大的人力和物力更換敷料、床上用品及衣物。而從沖洗管持續(xù)向腹腔輸注生理鹽水可以稀釋膽汁、腸液及胰液，持續(xù)負(fù)壓吸引的壓力穩(wěn)定而持久，能及時(shí)有效地將漏出液和沖洗液吸引出來，可以預(yù)防和治療繼發(fā)感染［7］，也減少了消化液對(duì)腹腔臟器、血管的腐蝕作用。

3．2 兩件式造口袋及皮膚保護(hù)粉有利于高位高流量腸瘺病人皮膚保護(hù) 引流液對(duì)腹腔臟器、瘺口皮膚均有較強(qiáng)的刺激。皮膚保護(hù)粉由羧甲基纖維素鈉（CMC）、瓜爾豆膠和黃原膠組成［8］，有較強(qiáng)的吸濕作用。皮膚保護(hù)粉屬于水膠體類敷料，可促進(jìn)皮炎、糜爛和潰瘍的愈合，減輕病人的疼痛［9］。兩件式造口袋能收集漏出的腸液，減少消化液與皮膚接觸。本研究結(jié)果顯示觀察組瘺口周圍皮炎的發(fā)生率低于對(duì)照組，皮膚疼痛的程度也較對(duì)照組輕（P＜0．05）。

3．3 綜合治療、護(hù)理能增加高位高流量腸瘺病人的舒適感 膽汁、腸液從瘺口漏出使病人局部長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，經(jīng)常更換敷料，病人不能很好的休息，堿性較強(qiáng)的腸液對(duì)皮膚有較強(qiáng)的刺激性，病人常自覺瘺口周圍皮膚疼痛，且腹腔感染常導(dǎo)致病人腹部疼痛、惡心嘔吐［10］。采取綜合治療、護(hù)理后，觀察組病人舒適程度各項(xiàng)評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05）。

4 小結(jié)

循證護(hù)理可促進(jìn)高位高流量腸瘺病人康復(fù)，而且在循證護(hù)理實(shí)施過程中，護(hù)士需檢索大量文獻(xiàn)，促使護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)，提高了觀察能力、判斷能力及解決問題的能力，利于提高護(hù)理質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：

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