標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序在重癥監(jiān)護(hù)病房病人轉(zhuǎn)出交接中的應(yīng)用

魏 霞，曾 帆，王麗芳

隨著國(guó)際社會(huì)對(duì)病人安全相關(guān)研究的日益深入，病人從重癥監(jiān)護(hù)病房（lCU）轉(zhuǎn)移至普通病房的過(guò)渡護(hù)理日益受到關(guān)注，而在影響安全過(guò)渡的因素中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)ICU轉(zhuǎn)出病人信息的順利交接是病人安全過(guò)渡并接受良好后續(xù)治療和連續(xù)性護(hù)理的首要因素［1］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)（JCI）醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)ACC．2明確要求“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)計(jì)和實(shí)施相應(yīng)程序來(lái)保證醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和醫(yī)務(wù)人員間的協(xié)調(diào)”［2］。標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（smdard operation procedure，SOP）就是將某一事件的標(biāo)準(zhǔn)操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來(lái)，用來(lái)指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作”［3］。我院綜合ICU從2011年10月在ICU病人轉(zhuǎn)出交接流程中引入標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序概念，建立并實(shí)施危重病人轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年4月—9月采用標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序由綜合ICU轉(zhuǎn)至各內(nèi)外科普通病房病人150例為觀察組，男86例，女64例；年齡（48．25±15．17）歲。選擇2011年10月—2012年3月采用口頭式交接轉(zhuǎn)出病人150例為對(duì)照組，男98例，女52例；年齡（49．25±16．74）歲。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 制訂ICU病人轉(zhuǎn)出交接SOP 轉(zhuǎn)出流程：①電話(huà)通知接收科室。醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，ICU管床護(hù)士（交班者）必須提前電話(huà)通知普通病房護(hù)士（接班者），表明交接者身份與科室，告知病人的一般信息，如姓名、床號(hào)、年齡、診斷、病情簡(jiǎn)要、需準(zhǔn)備的儀器設(shè)備及了解接收的床號(hào)等。②ICU管床護(hù)士（交班者）電話(huà)通知病人家屬，告知病人準(zhǔn)備轉(zhuǎn)科的相關(guān)情況，如具體轉(zhuǎn)科時(shí)間、接收科室及床號(hào)、需準(zhǔn)備的生活用品等。③填寫(xiě)記錄單。由ICU管床護(hù)士（交班者）根據(jù)病人具體情況按照《病人轉(zhuǎn)出交接記錄單》各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估填寫(xiě)，并簽名確認(rèn)。④當(dāng)面交接。由ICU管床護(hù)士護(hù)送病人轉(zhuǎn)運(yùn)至普通病房，病情不穩(wěn)定或危重病人由醫(yī)生一起護(hù)送，與普通病房的接班護(hù)士進(jìn)行當(dāng)面交接，按照“交接單”中的內(nèi)容進(jìn)行陳述，待接班護(hù)士對(duì)病人逐項(xiàng)評(píng)估交班內(nèi)容，核實(shí)無(wú)誤后在“交接單”上簽名確認(rèn)。

1．2．2 《病人轉(zhuǎn)出交接記錄單》的設(shè)計(jì)和使用 為了能夠標(biāo)準(zhǔn)化交接環(huán)節(jié)，有效地落實(shí)評(píng)估，確保交接項(xiàng)目準(zhǔn)確、全面，減少或消除交接過(guò)程中安全隱患的發(fā)生，根據(jù)SBAR交接方式設(shè)計(jì)制作了《病人轉(zhuǎn)出交接記錄單》。SBAR方式最初用于軍隊(duì)管理，后發(fā)展用于醫(yī)護(hù)之間、護(hù)士之間面對(duì)面的交接匯報(bào)。其中，S（situation）即表明病人的一般信息；B（background）即背景，也就是病人的基本病情；A（assessment）即評(píng)估，是對(duì)目前病人的資料做出專(zhuān)業(yè)評(píng)估；R（recommendation）即建議，溝通后續(xù)治療和護(hù)理方向［4］。內(nèi)容包括：①病人一般信息，包括姓名、年齡、原科室床號(hào)、轉(zhuǎn)至科室及床號(hào)。②基本病情，包括診斷、簡(jiǎn)要病史、既往史、病人主訴、過(guò)敏史、意識(shí)、生命體征、肢體活動(dòng)、異常檢驗(yàn)檢查指標(biāo)、隔離要求、需特別關(guān)注的問(wèn)題等內(nèi)容。③管道情況，包括動(dòng)靜脈置管、各種引流管、胃管、人工氣道、尿管等。④皮膚情況，皮損、傷口、壓瘡、淤斑等。⑤藥物治療：今日已執(zhí)行治療、特殊治療藥物、靜脈治療藥物、口服藥。⑥特殊檢查情況、未完成的檢查及檢查前準(zhǔn)備工作。⑦病歷文件。記錄單各項(xiàng)目評(píng)估病人正常采用打鉤形式，少數(shù)不能勾選的信息及有異常，采用文字加以說(shuō)明，特殊情況記錄于備注欄，均由交班者如實(shí)填寫(xiě)并簽名。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 實(shí)施危重病人轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序前后用跟蹤法對(duì)轉(zhuǎn)出交接所需時(shí)間進(jìn)行測(cè)定，指從交班護(hù)士填寫(xiě)《病人轉(zhuǎn)出交接記錄單》開(kāi)始，到接班護(hù)士對(duì)病人逐項(xiàng)評(píng)估交班內(nèi)容，核實(shí)無(wú)誤后在“交接單”上簽名確認(rèn)后結(jié)束。統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)出交接問(wèn)題發(fā)生率，1例病人轉(zhuǎn)出交接時(shí)如發(fā)生交接不清或遺漏，為發(fā)生交接問(wèn)題1起。用我院設(shè)計(jì)的病人轉(zhuǎn)出過(guò)程滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)交接雙方護(hù)士的滿(mǎn)意度進(jìn)行調(diào)查，選項(xiàng)分為滿(mǎn)意、一般、不滿(mǎn)意。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組問(wèn)題發(fā)生率比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組問(wèn)題發(fā)生率比較 例（%）

2．2 兩組病人轉(zhuǎn)出交接所需時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人轉(zhuǎn)出交接所需時(shí)間比較

2．3 兩組護(hù)理人員滿(mǎn)意度比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組護(hù)理人員滿(mǎn)意度比較 人次 （%）

3 討論

3．1 規(guī)范轉(zhuǎn)出交接流程的實(shí)施可實(shí)現(xiàn)病人安全交接在臨床實(shí)際工作中，不同的交流方式往往導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員之間的溝通障礙，這需要有一種標(biāo)準(zhǔn)化的交流方式來(lái)改善［5］。ICU病人轉(zhuǎn)出交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序的建立與實(shí)施及《病人轉(zhuǎn)出交接記錄單》的設(shè)計(jì)與使用，使交接過(guò)程條理清晰、內(nèi)容完整，規(guī)范了整個(gè)轉(zhuǎn)出交接流程，使護(hù)士能夠根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)．在轉(zhuǎn)運(yùn)病人前系統(tǒng)、完整地評(píng)估病人，系統(tǒng)地掌握病人的病情，準(zhǔn)備充分轉(zhuǎn)運(yùn)中所需藥物及設(shè)備，確保轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全。病人到接收科室后，交接雙方護(hù)士按“交接記錄單”逐項(xiàng)進(jìn)行有條理的交接，接收科室護(hù)士能較快了解病人的基本病情及需要重點(diǎn)關(guān)注的事項(xiàng)。交接完畢后雙方護(hù)士簽名確認(rèn)，盡可能避免了遺漏和交接不清現(xiàn)象，完成病人的安全交接。

3．2 規(guī)范轉(zhuǎn)出交接流程的實(shí)施提高了護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理工作效率 ICU護(hù)士工作量大、病人周轉(zhuǎn)快，病人由ICU轉(zhuǎn)到普通病房是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)［6］，如何能安全快速地完成轉(zhuǎn)出交接過(guò)程，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要體現(xiàn)之一［7］。在傳統(tǒng)的交接過(guò)程中容易出現(xiàn)病人病情交接不清晰，交接雙方責(zé)任推諉，病人藥物、物品、病歷文件遺漏等問(wèn)題。不僅造成護(hù)理質(zhì)量下降，同時(shí)也給護(hù)患關(guān)系造成不良影響。轉(zhuǎn)出交接記錄單使護(hù)士對(duì)病人評(píng)估和交接的內(nèi)容一目了然，大部分項(xiàng)目都用“√”標(biāo)記，僅少量?jī)?nèi)容需文字描述，簡(jiǎn)化了病歷書(shū)寫(xiě)，減少了護(hù)士交接記錄的時(shí)間，更加強(qiáng)了護(hù)理記錄的客觀性、完整性、規(guī)范性。ICU病人轉(zhuǎn)出交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序有利于指導(dǎo)護(hù)士，在病人交接時(shí)必須及時(shí)全面評(píng)估病人病情，分析歸納病人存在的主要問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況，使交接內(nèi)容條理、清晰、重點(diǎn)突出，從而安全有效地實(shí)施病人的交接。

3．3 規(guī)范轉(zhuǎn)出交接流程的實(shí)施促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作 在傳統(tǒng)的交接過(guò)程中容易出現(xiàn)病人病情交接不清、病人物品遺漏等，造成交接雙方責(zé)任推諉。實(shí)施ICU病人轉(zhuǎn)出交接標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序后，交接雙方護(hù)理人員對(duì)交接過(guò)程滿(mǎn)意度提高，在交接過(guò)程中，準(zhǔn)備充分，交流的信息思路清晰，雙方配合良好，對(duì)病人的病情均了解，促進(jìn)了交接雙方科室護(hù)理人員的團(tuán)隊(duì)合作。

［1］ 羅丹，周立．ICU患者轉(zhuǎn)出過(guò)渡護(hù)理的國(guó)外研究現(xiàn)狀［J］．解放軍護(hù)理雜志，2010，27（3B）：445－447．

［2］ 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)［M］．陳同鑒，王羽，周簡(jiǎn)，譯．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008：44－45．

［3］ 李東升．標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)［M］．北京：中國(guó)計(jì)量出版社，2006：11．

［4］ Thomassy CS，Mcshea CS．Shifting gears：Jump＿start interdisciplinary patient care［J］．Nurs Manage，200l，32（5）：40－44．

［5］ Ilan R，Lebaron CD，Christianson MK，etal．Handover patiens：An observational study of critical care physicians［J］．BMC Health Serv Res，2012，12（1）：l－10．

［6］ 董優(yōu)清．臨床路徑在降低神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房危重病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)中的效果觀察［J］．全科護(hù)理，2013，11（12A）：3211－3212．

［7］ 陸婷婷，丁力．患者轉(zhuǎn)出交接核查表在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（10）：884－886．