CRT/CRT－D術后病人自我護理行為的調查研究

蘇玉英，吳湘華，盧彩霞，詹春霞

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病終末階段表現的一種臨床綜合征。高病死率、致殘率、昂貴的醫療花費使該疾病成為了整個社會高度關注的醫療健康公共衛生核心問題之一［1］。心力衰竭的治療最近十年有了很大進展，治療方法已從藥物擴展到雙心室同步起搏治療。心臟再同步治療（CRT）、植入型心臟再同步除顫器（CRT－D），通過優化房室間、左右心室間和左心室內的同步性，不但改善心力衰竭病人的運動耐量和生活質量，而且可延長病人的壽命。但真正能降低病人再住院率、提高病人生存質量、降低病死率的卻是心力衰竭疾病的管理和干預措施［2－4］。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年12月—2013年4月因CHF行心臟再同步起搏器植入后返院隨訪的病人32例。所有病人在植入CRT/CRT－D后繼續應用抗心力衰竭藥物。入選病人溝通無障礙，自愿參加本研究者。

1.2 方法 選擇本專科護士3人為調查員，進行統一培訓，對病人隨訪時，征得病人同意，向病人發放問卷；由病人自己填寫，如不能自行填寫者，由調查員在不加任何提示語言提示情況下讀出問卷內容，讓病人做答。每份問卷填寫時間15min～20 min，現場收回，即時檢查有無缺項，如有立即讓病人補齊。如病人在填寫問卷時有任何疑問，由調查者予以解答。

1.2.1 調查工具 ①一般資料問卷：包括病人的一般人口學資料和臨床資料，心功能等級、病程等。臨床資料是調查員通過查閱病人病歷收集。②心力衰竭自我護理指數量表（SCHFI）：是美國護理專家Riegel等［5］于2004年研制，量表包括3個子量表22個條目。3個子量表分別是：自我護理維持，包括稱體重、依從飲食、藥物等10個條目；自我護理管理，針對有癥狀的心力衰竭病人，包括對心力衰竭最常見癥狀（呼吸困難和踝部水腫）進行識別、處理和效果評價等6個條目；自我護理信心，包括對遵循醫生的建議、識別和處理癥狀等行為的信心，共6個條目。除11和16條目外，每個條目按1分～4分進行評分。最后每個子量表的得分通過轉換，自我護理維持10個條目得分相加，總分×2.5；自我護理管理6個條目得分相加，總分×4.17；自我護理信心6個條目得分相加，總分×4.17。滿分均為100分，得分越高，表示病人在過去1個月里的自我護理狀況越好。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。數據采用描述性統計和方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 性別：男23例，女9例；年齡20歲～81歲（62.65歲±15.16歲）；擴張性心肌病（DCM）13例，缺血性心肌病（IMC）12例，酒精性心肌病5例，三度房室阻滯（AVB）2例；心功能Ⅱ級（NYHA分級）12例，Ⅲ級14例，Ⅳ級6例；文化程度：文盲10例，小學2例，中學或中專11例，大學及以上9例。

2.2 心力衰竭病人自我護理狀況 本研究病人自我護理狀況總分為56.18分±11.50分。其中，自我護理維持得分為71.56分±15.50分，表現較好的是病人對定期復診和服藥的依從性，較差的是測體重和外出就餐或做客時要求低鹽飲食方面，有78.1%病人會進行不同程度的運動，但只有不到10.0%的病人能堅持每天運動30min。自我護理管 理 得 分為54.07分±18.76分，其中40.6%的病人能非常快地識別癥狀；在對癥狀的處理中，43.8%病人會選擇減少液體攝入量；近七成病人不懂自己調整利尿劑用量而且不會電話咨詢醫生或護士；但有21.9%病人未自行采取該四種緩解癥狀的措施；表示在對措施的效果評價中，15.7%的病人表示確定或非常確定。自我護理信心得分為60.85分±18.76分，病人對“識別健康狀態發生變化”很有信心的比例最高，最沒有信心的是“避免出現心力衰竭癥狀”。見表1～表3。

表1 CRT/CRT－D術后病人自我護理維持情況 %

表2 CRT/CRT－D術后病人自我護理管理情況 %

表3 CRT/CRT－D術后病人自我護理信心情況 %

2.3 病人個體情況對自我護理行為的影響（見表4）

表4 病人個體狀況對自我護理行為的影響（n＝32） 分

3 討論

3.1 病人自我護理的總體處于中低水平

3.1.1 自我護理維持方面 病人對定期復診和服藥的依從性表現較好，尤其是定期復診率達90.6%，比施小青等［6］調查的31.9%高，可能原因是本組病人均接受貴重器械治療，病人認識到定期復診、起搏器程控的重要性以及病人對醫生的信任度較高有關。同時大力開展健康教育，使病人越來越認識到服藥的重要性，而且與病人對藥物的依賴信念有關。本組部分病人有進行不同程度的運動，但較少病人能每天堅持運動30min以上，可能原因是病人沒有完全認識到規律運動的重要性，甚至不知道堅持適量運動和注意休息有利于身體健康有關。另外，本組病人對低鹽飲食的依從行為較差，表現為不知道什么是低鹽飲食，或外出就餐不會主動要求低鹽飲食。分析原因，可能與病人沒有接受規范、詳細、深入的專科健康教育有關。至于外出就餐時不能主動依從低鹽飲食，可能與國內的傳統文化有關，病人不習慣因個人原因而要求他人與其共進低鹽飲食。本組病人不重視監測體重，心功能衰竭病人通過每日稱體重，可以發現體內是否有液體的潴留，及時發現病情的變化。通過調查發現，65.6%的病人對于每日稱體重完全不或很少做到，與田芳英等［7，8］調查的46.7%和63.2%的 CHF病人從來不或很少稱體重相比要高。這與病人對監測體重的重要性和必要性的認識不足有關，多數病人根本不了解為什么要監測體重及體重與癥狀的控制有何關系。因此，還有待從信念上促進病人健康行為的改變。

3.1.2 在自我護理管理方面 只有40%左右病人能非常快地識別癥狀，并會選擇減少液體攝入量；70%左右病人不懂自己調整利尿劑用量，更不會電話咨詢醫生或護士。這可能與病人對疾病的相關知識認識不足，不知道限鹽限水可以減輕癥狀，當出現癥狀時雖然能識別其與心力衰竭有關，但不敢自行處理或調節藥物，完全依賴就診和醫生的醫囑。此外，病人出院后多形式的繼續追蹤隨訪和咨詢指導系統還不夠完善，致病人出現癥狀時電話咨詢醫護人員存在一定的困難有關。

3.1.3 心力衰竭病人的自我護理信心方面 病人的自我護理信心可以促進自我護理管理和自我護理維持，在自我護理和臨床結果之間起著重要調節作用［9］。本組病人的自我護理信心低于國外病人［5］；感覺最沒有信心的是對癥狀的預防和處理。此可能與多數病人缺乏一定的知識和經驗有關；一旦出現癥狀，往往會感到無所適從和無能為力。而國外病人由于健康教育的普及和教育形式的多樣化，病人很容易從不同途徑系統、組織的學習心力衰竭的相關知識，從而對自我護理的行為也更具信心。

3.2 病人個體對自我護理水平的影響 研究表明，受教育層次高的病人比受教育層次低的病人更容易接受健康教育知識［10］。本組病人的樣本量較少，而且以低學歷文化程度居多，高學歷者少，這可能導致不同學歷之間自我護理水平無差異。CHF病人隨著患病時間的增加，對自身的疾病越了解，但隨著病程的增加，心功能越差，在對病人進行健康教育的時候應綜合考慮病人的疾病史和心功能。對病程短的病人應全面、系統地進行自我護理的教育指導；對病程長的病人應針對病人自我護理中存在的不足進行加強教育。心功能差的病人由于疾病本身的原因更強調自我護理。制定系統、規范的健康教育手冊，有利于病人回歸社會后進行自我護理。

［1］中華醫學會心血管病分會，中華心血管病雜志編輯委員會.2007中國慢性心力衰竭治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35（12）：1076－1095.

［2］Gonseth J，Guallar－Castillón P，Banegas JR，etal.The effectiveness of disease management programmes in reducing hospital re－admission in older patients with heart failure：A systematic review and meta－analysis of published reports［J］.Eur Heart J，2004，25（18）：1570－1595.

［3］Howlett JG，Mann OE，Baillie R，etal.Heart failure clinics are associated with clinical benefit in both tertiary and community care settings：Data from the improving cardiovascular outcomes in nova scotia（ICONS）registry［J］.Can J Cardiol，2009，25（9）：306－311.

［4］Wheeler EC，Waterhouse JK.Telephone interventions by nursing students：Improving outcomes for heart failure patients in the community［J］.J Community Health Nurs，2006，23（3）：137－146.

［5］Riegel B，Carlson B，Moser DK，etal.Psychometric testing of the self－care of heart failure index［J］.J Card Fail，2004，10（4）：350－361.

［6］施小青，曹偉新，吳蓓雯，等.心力衰竭患者家庭關懷度與自我護理狀況的相關性研究［J］.中華現代護理雜志，2010，16（11）：1249－1252.

［7］田芳英，何仲，李改珍.慢性心力衰竭患者自我護理狀況的調查［J］.護理研究，2005，19（2A）：205－207.

［8］正麗萍，王麗姿，鐘克丹.老年慢性心力衰竭患者自我護理行為的調查與分析［J］.解放軍護理雜志，2009，4（26）：22－24.

［9］Riegel B，Carlson VV，Dickson W.A situation－specific theory of heart failure self－care［J］.J Cardiovasc Nurs，2008，23（3）：190－196.

［10］田芳英，何仲.慢性心力衰竭患者自我護理影響因素的研究［J］.解放軍護理雜志，2005，22（11）：3－6.