重癥腦卒中病人病情嚴重程度和胃殘留量的相關性研究

余玲莉，鄧春梅，唐春蓮

重癥腦卒中病人在實施腸內營養（EN）過程中經常發生胃排空延遲，胃內容物反流可引起誤吸導致吸入性肺炎。為了保證實施腸內營養的安全，許多ICU常規的做法是定時測量胃殘留量（GRV）以及早識別胃排空延遲。臨床工作中發現，重癥腦卒中病人隨著病情逐漸穩定或惡化，GRV也相應地發生變化。本研究旨在探討重癥腦卒中病人病情嚴重程度與GRV的關系，以期提高腸內營養的安全性，為相關干預性研究提供依據。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月—2012年12月我科收治的重癥腦卒中病人41例，其中男28例，女13例；年齡48歲～81歲；腦出血34例（腦干出血2例），腦梗死7例（腦干梗死2例）。均符合1995年全國第四屆腦血管學術會議修訂診斷標準［1］并經頭顱CT及MRI證實。納入標準：病人格拉斯昏迷評分量表（GCS）評分≤8分；均于72h內成功實施腸內營養（EN）；所有病人無合并外傷。排除標準：合并腸梗阻、胃次全切除或全胃切除術后、糖尿病等疾患；住院期間放棄治療者；EN期間使用甲氧氯普胺或紅霉素等促動力藥者；拔除胃管或停止鼻飼改經口飲食者停止觀察。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①本研究采用GCS對病人昏迷程度進行評分。②使用急性生理與慢性健康評分量表（APACHEⅡ）對病人病情嚴重程度進行評分。③在實施EN之前或EN被迫中斷者使用胃腸減壓裝置負壓引流胃內容物；EN開始后使用60 mL注射器抽吸胃內殘留量。

1.2.2 研究方法 按病人入住ICU治療14d時是否存活，分為生存組31例和死亡組10例。全部使用揚州江揚公司生產的18號一次性鼻胃管（軟聚氯乙烯材質），置入長度為發際—劍突的距離加5cm～10cm［2］。EN開始后在每次鼻飼（鼻飼量加溫水≤200mL）前抽吸胃內殘留量，并記錄每天的總量；連續輸注腸內營養液者，開始以20mL/h的速度啟動管飼，逐漸增加速度，一般不超過100mL/h［3］。每4h測量 GRV，在每次抽吸GRV之前先停止輸注營養液30min，連續觀察14d。對所有病人住院第1天、第2天、第4天、第7天、第14天進行APACHEⅡ評分，計算平均每天的GRV和APACHEⅡ評分。實施EN期間當GRV≥200mL時，降低腸內營養液的輸注速度或暫停鼻飼［4］，同時床頭抬高30°～45°（顱內高壓者，床頭抬高不超過30°）。保持大便通暢，對便秘者給予定時灌腸、口服緩瀉劑、硫酸鎂導瀉等措施。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析。病人的APACHEⅡ評分和GRV采用均數±標準差（±s）進行描述，兩者相關性采用Pearson相關分析。

2 結果

本組APACHEⅡ評分和GRV第1天、第2天、第4天、第7天、第14天應用Pearson相關分析，結果顯示正相關（P＜0.05）。生存組31例中第7天停止鼻飼改經口飲食2例，至第14天，轉至病房6例，其中2例停止鼻飼，研究的病例數量為23例，第1天與第4天、第7天及第14天的APACHEⅡ評分和GRV比較差異有統計學意義（P＜0.05）。死亡組10例中第2天死亡1例，第4天死亡2例，第7天死亡3例，第14天死亡4例。見表1、表2。

表1 兩組病人APACHEⅡ評分比較（±s） 分

表1 兩組病人APACHEⅡ評分比較（±s） 分

組別 第1天 第2天 第4天 第7天 第14天研究對象 22.78±4.26 22.78±4.99 20.53±4.92 18.67±5.06 17.52±4.27生存組 21.45±3.41 21.03±3.70 19.26±4.171） 17.48±3.781） 16.65±3.171）死亡組 26.90±4.12 28.78±4.24 26.14±4.14 27.25±5.32 27.50±0.71 1）與死亡組比較，P＜0.05。

表2 兩組病人GRV比較 （±s） mL

表2 兩組病人GRV比較 （±s） mL

組別 第1天 第2天 第4天 第7天 第14天研究對象 136.71±58.39 121.00±68.23 83.03±56.61 57.88±37.23 35.60±17.81生存組 129.35±56.38 110.65±63.51 75.97±56.221） 52.07±30.751） 31.74±10.731）死亡組 159.50±61.57 156.67±57.66 114.29±50.62 100.00±57.16 80.00±28.28 1）與死亡組比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 重癥腦卒中病人病情嚴重程度對每日GRV的影響 本研究結果顯示，隨著疾病嚴重程度的好轉或惡化，即APACHEⅡ評分較低或增高，GRV也隨之降低或升高。生存組從第2天起APACHEⅡ評分逐漸下降，意味著病情穩定或好轉，GRV也呈逐漸下降的趨勢；至第14天，8例停止鼻飼經口進食，其他病人均能順利接受腸內營養治療。死亡組的病人由于病情危重、生命體征難以維持、胃癱等因素導致APACHEⅡ評分較高，GRV也呈持續較高的趨勢，使EN計劃不得不減量或中斷。本研究表明，APACHEⅡ評分與GRV有良好的相關性（P＜0.05），重癥腦卒中病人病情嚴重程度對GRV產生影響，即GRV的變化趨勢可間接反映病人病情的嚴重程度。因此，當護士為病人實施鼻飼或EN時發現每日GRV逐漸升高，應加強對疾病的觀察和護理。

3.2 腦卒中病人監測每日GRV的必要性 腦卒中使下丘腦調節失衡，血管收縮引起胃腸道黏膜缺血、缺氧，影響胃腸道的正常消化功能，易引起胃潴留。在實施EN的護理工作中，監測GRV的主要目的是及時發現胃排空延遲，防止誤吸/反流的發生。胃殘留量、病情嚴重程度和病人靠背傾角是誤吸發生的危險因素［5］，而吸痰刺激、吞咽困難、咳嗽反射減退、鼻飼管的長期刺激，氣管內插管、氣管切開等因素均可增加誤吸/反流的風險。因此，對腦卒中病人監測每日GRV可及時發現胃排空延遲并采取應對措施，如抬高床頭、使用促胃動力藥、保持大便通暢等，保證EN的安全實施。對病情危重者，鼻飼注食時可少量多餐，輸注腸內營養液者應減慢速度。病情加重時易發生反流和誤吸［6］，必要時可置入鼻腸管配合間斷胃腸減壓［7］，既可減少誤吸/反流的風險，又可觀察有無應激性潰瘍的發生。

3.3 局限性 在本研究過程中，因為影響GRV升高的因素有很多，如顱內壓升高、機械通氣、使用多巴胺、去甲腎上腺素等升壓藥、鎮靜劑、鎮痛劑、質子泵抑制劑等藥物都可影響胃排空，所以持續監測每日GRV比單獨測量某一天的GRV所得的數據要準確。但是胃殘留的測量方法到目前為止仍沒有金標準，采集的數據可能有偏差。且該研究樣本量較小，使研究結果有一定局限性，今后需進一步開展大樣本調查研究。

［1］中華神經科雜志編輯部.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準（1995）［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381－383.

［2］莫韶妹，呂春梅，聶惠敏.胃管留置長度對危重患者胃內殘留量監測效果的影響［J］.當代護士（學術版），2011（11）：83－85.

［3］Paul Ellis Marik.Handbook of Evidence－based critical care［M］.2nd ed.Germany：Springer，2010：178－179.

［4］王欣然，楊萍.危重病護理臨床實踐［M］.北京：科學技術文獻出版社，2008：116－118.

［5］曾靜，杜嫻，方圓文，等.危重病人胃殘留量與誤吸的相關性研究［J］.護理研究，2012，26（12A）：2946－2947.

［6］Metheny N，Stewart J，Nuetzel G，etal.Effect of feeding－tube properties on residual volume measurements in tube－fed patients［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2005，29：192－197.

［7］冷飛燕，趙金龍.機械通氣患者腸內營養同時行胃腸減壓對呼吸機相關性肺炎的影響［J］.中華護理雜志，2012，47（6）：504－505.