胸科手術(shù)側(cè)臥位改良方法研究

柴艷紅，田革新，薛海丹

90°側(cè)臥位是胸外科最常用的手術(shù)體位，具有術(shù)野暴露充分、便于醫(yī)生操作等優(yōu)點(diǎn)。但由于肢體活動(dòng)受限，局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，加上麻醉后干擾病人循環(huán)、生理功能，極易發(fā)生壓瘡和肢體神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［1］。由于傳統(tǒng)體位擺放姿勢(shì)不科學(xué)，體位擺放時(shí)間較長(zhǎng)，病人體位不穩(wěn)定，提高了并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。為了增加病人舒適度，減少并發(fā)癥，我科對(duì)胸科側(cè)臥位擺放方法進(jìn)行了改良，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年3月胸科全身麻醉90°側(cè)臥位手術(shù)200例，其中男126例，女74例；年齡18歲～77歲（49.37歲±12.56歲）；手術(shù)時(shí)間5h～8h（5.97h±1.66h）；食管癌61例，賁門癌43例，縱隔腫瘤8例，肺癌47例，肺結(jié)核26例，多發(fā)性肺大泡15例。隨機(jī)分為改良組和傳統(tǒng)組各100例，兩組病人年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 側(cè)臥位擺放方法 傳統(tǒng)組采取傳統(tǒng)胸科側(cè)臥位擺放方法，麻醉后按手術(shù)部位需要使病人左側(cè)或右側(cè)臥，下側(cè)胸壁墊一腋墊以防下側(cè)手臂受壓；下側(cè)手臂前伸固定于托手板上，上側(cè)手臂固定于手支架上，雙臂與軀干保持90°；下腿伸直，上腿屈曲，兩膝間墊軟枕，臀部前后用骨盆固定架支撐，再用固定帶固定。改良組采取改良胸科側(cè)臥位擺放方法。①先將硅膠側(cè)臥位手臂保護(hù)墊置于手術(shù)床上，保護(hù)墊下緣與手術(shù)床腰橋或中線對(duì)齊，將手術(shù)床上半部整體下調(diào)使床面保持水平位。病人平臥于保護(hù)墊上，肩部對(duì)準(zhǔn)保護(hù)墊橫槽位置。②麻醉后由兩人將病人輕移至床邊，使下側(cè)手臂自橫槽穿出，將病人下側(cè)肩部略向外拉，使病人肩部受力點(diǎn)移至肩背部。③將托手板對(duì)準(zhǔn)手臂保護(hù)墊橫槽位置固定于健側(cè)手術(shù)床上，調(diào)節(jié)托手板與床頭夾角呈30°～45°；將手支架安置于托手板的前面［3］，調(diào)節(jié)至適當(dāng)高度，調(diào)節(jié)手支架萬象夾頭，使手支架與床頭夾角呈20°～35°，遠(yuǎn)心端下垂10°～15°；保持雙上臂與身體擺放角度不超過90°［3］，將雙前臂分別置于托手板和手支架上，雙肘關(guān)節(jié)屈曲朝向頭部，下側(cè)手背及腕關(guān)節(jié)處墊一軟墊，使雙臂自然彎曲呈環(huán)抱狀。④雙腿前后分開，下腿伸直，上腿屈曲，呈走步狀，上腿膝部和腳踝處用軟墊支撐，避免壓迫下腿；下側(cè)腳踝部用軟墊保護(hù)。⑤使用骨盆固定支架固定臀部，用固定帶固定膝部。⑥頭部用頭圈固定，耳郭置于頭圈中空部使其懸空。⑦術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要適當(dāng)降低床頭，以充分暴露術(shù)野。⑧擺放體位時(shí)要做到合理分工，麻醉師負(fù)責(zé)保護(hù)病人頭部，給予頭圈；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)雙上肢的固定，術(shù)者和助手負(fù)責(zé)骨盆固定和下肢擺放，最后由術(shù)者和巡回護(hù)士共同檢查，保證體位安全舒適。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組體位擺放時(shí)間。術(shù)后對(duì)病人舒適度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估項(xiàng)目包括體位穩(wěn)定性、皮膚受壓及術(shù)后病人肢體疲勞及神經(jīng)損傷情況。并自制滿意度調(diào)查表，調(diào)查手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士滿意度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

表1 兩組體位擺放時(shí)間及病人舒適度評(píng)估情況比較

表2 兩組醫(yī)務(wù)人員滿意度情況比較 例

3 討論

壓瘡預(yù)防是術(shù)中護(hù)理工作的難點(diǎn)［4］。胸科側(cè)臥位壓瘡發(fā)生率最高的部位為腋下側(cè)胸壁置腋墊處，占50%，其次為髂前上棘和血壓計(jì)袖帶壓迫皮膚［3］。本研究中，傳統(tǒng)組發(fā)生壓瘡9例，其中腋下側(cè)胸壁處5例，髂前上棘處4例，腳踝處1例，改良組血壓計(jì)袖帶壓傷1例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。垂直力是壓瘡最主要的因素［4］，手術(shù)床墊過硬、體位架安置不當(dāng)、使用約束帶過緊等情況，都會(huì)使病人所承受的壓力過大，局部皮膚缺血缺氧，易發(fā)生壓瘡［5］。傳統(tǒng)組使用普通材質(zhì)腋墊支撐胸壁，支撐面積小，且腋墊受壓后形成不規(guī)則皺褶，增加了壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。改良組使用一次成型硅膠側(cè)臥位手臂保護(hù)墊，該墊呈坡形結(jié)構(gòu)，由頭墊、手臂橫槽和腋墊三部分組成。病人側(cè)臥后，胸部支撐面積增大，體重形成的垂直力均勻分布，緩解了下胸壁和髂前上棘處壓力。手臂從橫槽穿出后，肩部固定于橫槽內(nèi)，避免了體位上下移動(dòng)；雙腿前后分開，有效增加了下肢支撐面積和體位穩(wěn)定性，減少了剪切力的產(chǎn)生。上腿膝部和腳踝處放置保護(hù)墊，減少了上腿重力給下腿造成的壓力，有利于下肢血液循環(huán)，減少下肢靜脈血栓和壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。由表1可以看出，改良組壓瘡及體位移動(dòng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.01）。

舒適度是體位護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。傳統(tǒng)組手臂前伸平放于托手板上，使手臂肌肉過度伸展，各關(guān)節(jié)和韌帶過分牽扯；由于開胸手術(shù)切口位置較高，要求上肢盡量外展靠近頭端，術(shù)者身體擠靠牽拉上肢，造成上肢長(zhǎng)時(shí)間過度外展、外旋，易導(dǎo)致臂叢神經(jīng)損傷［1］。改良組將病人下側(cè)肩部略向外拉，使病人肩部受力點(diǎn)位于肩背部而不是肩峰部，同時(shí)使胸廓舒展，解除肩部及腋窩壓力［6］。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員反復(fù)親身體驗(yàn)，證實(shí)人體在睡眠狀態(tài)下，雙前臂朝向頭部夾呈20°～45°時(shí)最舒適。在保證雙上臂與身體擺放角度不超過90°的基礎(chǔ)上，將雙肘關(guān)節(jié)屈曲朝向頭部，雙臂自然彎曲呈環(huán)抱狀，保持睡眠樣舒適狀態(tài)［1］，既增加了術(shù)者操作空間，減少術(shù)者身體擠靠給上肢造成的牽拉；又避免了各關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉的過度伸展和牽拉。由表1可以看出，改良組神經(jīng)損傷和肢體不適發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組（P＜0.01）。

本研究改良組先將側(cè)臥位硅膠手臂保護(hù)墊放置于手術(shù)床上，較傳統(tǒng)組麻醉后再放置腋墊節(jié)約了時(shí)間，更符合節(jié)力原則；改良后體位更加穩(wěn)定，減少了需要反復(fù)調(diào)整體位的時(shí)間；麻醉師、巡回護(hù)士、術(shù)者和助手分工合作，既避免了互相依賴造成的時(shí)間浪費(fèi)和重復(fù)勞動(dòng)，又增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作和互助精神。醫(yī)生滿意度測(cè)評(píng)有助于提高手術(shù)室護(hù)理的業(yè)務(wù)水平［7］。由于側(cè)臥位手臂保護(hù)墊頭墊過高，直接放置則床面呈頭高位，不利于麻醉操作。改良組將其下緣對(duì)準(zhǔn)手術(shù)床腰橋或中線位置，然后將手術(shù)床上半部整體調(diào)低，保持床面呈水平位，以滿足麻醉操作需求。同時(shí)，其腋墊為坡行整體設(shè)計(jì)，較傳統(tǒng)腋墊術(shù)野顯露程度稍顯不足，手術(shù)中可適當(dāng)調(diào)低床頭，通過頭肩部的牽拉使胸部術(shù)野顯露更充分。如能對(duì)側(cè)臥位手臂保護(hù)墊進(jìn)一步改進(jìn)，精確計(jì)算各部位高度和比例，使之操作更便捷，則效果更佳。

［1］于美華，何麗云，謝瑋娜，等.改良側(cè)臥位在手術(shù)體位中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（33）：4009－4010.

［2］崔樹枝.全身麻醉手術(shù)側(cè)臥位病人的護(hù)理［J］.承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（2）：173－174.

［3］朱琳，段清萍，李英姿，等.側(cè)臥位開胸術(shù)患者術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素分析與護(hù)理對(duì)策［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012，18（7）：768－771.

［4］劉迎春.手術(shù)中壓瘡的影響因素及防護(hù)進(jìn)展［J］.當(dāng)代護(hù)士，2013（1）：6－7.

［5］陳云超，唐曉娟.手術(shù)過程中壓瘡高危因素分析及防范進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（15）：1358－1359.

［6］周力，吳欣娟.安全手術(shù)體位圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1－53.

［7］劉紅.醫(yī)生滿意度測(cè)評(píng)對(duì)改善手術(shù)室護(hù)理工作的效果評(píng)價(jià)［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（21）：11－12.