院外延續(xù)強(qiáng)化教育對腸造口病人適應(yīng)水平的影響

馬 輝，楊連招，韋瑞麗，陽 諾

據(jù)估算，我國每年新增加永久性結(jié)腸造口病人約10萬，累計(jì)已超過100萬，且今后有增加趨勢［1］。除此以外，還有大量因腸外傷、梗阻等行暫時(shí)性造口的病人。不論是永久性還是暫時(shí)性的腸造口，都要經(jīng)過較長時(shí)間的居家康復(fù)階段，但由于種種原因，此階段病人往往缺乏專業(yè)的醫(yī)療支持，易出現(xiàn)各方面的適應(yīng)困難，對其當(dāng)下的生活質(zhì)量和下一階段的造口關(guān)閉造成很大的影響，因而院外延續(xù)護(hù)理對其十分重要，能有效提高其適應(yīng)水平的護(hù)理措施亟待發(fā)展，本研究的目的是為了探索提高腸造口病人適應(yīng)水平的可行方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月—2012年12月在某三級甲等醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科住院治療接受腸造口術(shù)的病人100例，其中男57例，女43例；年齡18歲～88歲（52.18歲±1.53歲）；≤50歲40例，＞50歲60例；文化程度：小學(xué)26例，初中31例，高中17例，?？?0例，本科及以上6例；職業(yè)：農(nóng)民46例，無固定職業(yè)20例，職工12例，退休11例，干部9例，個(gè)體2例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為強(qiáng)化教育組和普通教育組各50例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，參與研究的病人均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上；行腸造口術(shù)且術(shù)后攜帶造口時(shí)間在1個(gè)月或以上；本人或近親屬具有小學(xué)以上文化程度，能用普通話或方言溝通，能夠聽懂或者看懂教育內(nèi)容和正確回答問卷；愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有冠心病、糖尿病或其他疾病，出院后需要長時(shí)間接受治療；出院時(shí)伴有嚴(yán)重的器官功能衰竭；有視、聽功能障礙，無法進(jìn)行言語交流；有精神疾病史；因其他原因出院后無法進(jìn)行隨訪；出院時(shí)即存在有造口或周圍皮膚問題，需要采取特殊護(hù)理措施處理。

1.2 方法

1.2.1 健康教育 兩組住院期間給予相同的造口知識健康教育，強(qiáng)化教育組出院后按照制訂的強(qiáng)化教育內(nèi)容和流程定期實(shí)施健康教育，第1個(gè)月前兩周每周2次，后兩周每周1次；第2個(gè)月～第9個(gè)月兩周1次，主要內(nèi)容包括：更換造口袋的步驟；生理需求方面：飲食、睡眠、著裝、運(yùn)動、性生活、洗澡；社會交往方面：工作、外出、聚會、長途旅行；造口用品的選擇；并發(fā)癥的觀察和預(yù)防：造口排便的情況、腹部情況、造口黏膜和周圍皮膚情況、預(yù)防性擴(kuò)張?jiān)炜冢换卮鸩∪藛栴}，必要時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)介；結(jié)束，提醒下次訪談時(shí)間，每次訪談的時(shí)間約20min。普通教育組進(jìn)行普通隨訪。

1.2.2 評價(jià)工具 于出院后1個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月對病人的造口情況進(jìn)行評估，采用中文版造口病人適應(yīng)量表（OAS－20）對兩組病人進(jìn)行適應(yīng)水平的評分，進(jìn)行自身前后對照和組間對照，分析兩組之間的差異。OAS－20采用Likert 5級計(jì)分法，答案選項(xiàng)“非常不同意”“不同意”“不確定”“同意”“非常同意”依次計(jì)0分～4分，其中9個(gè)條目為反向計(jì)分題。量表總分范圍為0分～80分，分?jǐn)?shù)越高，說明適應(yīng)水平越好。由許勤等［2，3］譯制并進(jìn)行大樣本檢測后顯示該量表有良好的信度、效度和反應(yīng)度，能在中國造口病人中使用。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用Epidata 3.0進(jìn)行雙錄入核查，采用 SPSS 15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)性正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，多組均數(shù)的兩兩比較符合方差齊性采用SNK－q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。所有檢驗(yàn)都取雙側(cè)值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況（見表1）

2.2 兩組造口病人出院后OAS－20量表評分情況 普通教育組回院復(fù)診隨訪13人次，強(qiáng)化教育組回院復(fù)診隨訪32人次。出院后6個(gè)月強(qiáng)化教育組行造口關(guān)閉術(shù)2例；普通教育組行造口關(guān)閉術(shù)1例，死亡1例。出院后9個(gè)月強(qiáng)化教育組行造口關(guān)閉術(shù)1例，失訪1例，死亡1例；普通教育組行造口關(guān)閉術(shù)3例。排除死亡、脫落和失訪的病例后，樣本量仍在允許的有效范圍內(nèi)，重新將兩組病人的基本情況進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組間均衡性仍較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

造口術(shù)后病人面臨的第一個(gè)問題便是如何適應(yīng)自己身體形象的改變。隨著時(shí)間的推移，造口開始排便、排氣，發(fā)出噪聲、異味、發(fā)生滲漏、病人要自己更換造口袋等，都給病人帶來很多不良刺激。再加上疾病本身的影響和造口后對飲食、活動等都有一定的限制，使得其在生理、心理、社交等發(fā)面出現(xiàn)適應(yīng)困難。

表1 兩組病人一般情況比較 例

3.1 腸造口病人的適應(yīng)水平 腸造口病人的適應(yīng)水平不盡相同，但普遍處于中下水平。本研究普通教育組適應(yīng)水平整體處于中、低等水平，這與胡愛玲等［4，5］提出的腸造口病人總體適應(yīng)在低至中等適應(yīng)水平，其中大約1/3的腸造口病人處于低度適應(yīng)水平的結(jié)果相同。此外，我國腸造口病人的適應(yīng)水平與國外腸造口病人相比普遍偏低，這可能與研究對象的不同文化背景、研究設(shè)計(jì)、使用的測評工具不同、研究的觀察周期不同以及病人享有醫(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)水平、造口護(hù)理產(chǎn)品的可選擇性等有關(guān)，因而我國腸造口病人的適應(yīng)水平應(yīng)該受到更多的關(guān)注。一般認(rèn)為術(shù)后1年是造口適應(yīng)的分界點(diǎn)，病人生理、心理處于重要的調(diào)整階段，手術(shù)1年后的病人比1年內(nèi)的病人調(diào)節(jié)適應(yīng)更好［6］。本研究結(jié)果顯示，不論是強(qiáng)化教育組還是普通教育組腸造口病人的適應(yīng)水平有逐步改善的趨勢，出院后1個(gè)月的適應(yīng)水平最低，至出院后6個(gè)月時(shí)有了較明顯的改善，在OAS－20量表的各維度得分和總分都有較大的提高，且其上升的趨勢一直持續(xù)到出院后9個(gè)月。從出院后6個(gè)月至出院后9個(gè)月，各方面適應(yīng)的改善逐步趨于平緩和穩(wěn)定。在研究的最后，強(qiáng)化教育組的適應(yīng)水平已處于比較好的狀態(tài)，而普通教育組也達(dá)到了中等水平，從適應(yīng)水平的總體變化趨勢上比較，與Furlani等［7］提出的腸造口病人在術(shù)后的4個(gè)月內(nèi)普遍存在適應(yīng)困擾和Wade［8］提出的病人行腸造口術(shù)后需要6個(gè)月～12個(gè)月才感到舒適，研究結(jié)果比較接近，提示實(shí)際工作中要抓住出院后6個(gè)月內(nèi)這一關(guān)鍵時(shí)期盡早采取有效的措施幫助病人盡快適應(yīng)造口。

表2 兩組出院后1個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月OAS－20得分情況 分

3.2 強(qiáng)化教育提高了腸造口病人的適應(yīng)水平 強(qiáng)化教育組在OAS－20的各維度得分和總分均較普通教育組高，在研究結(jié)束時(shí)強(qiáng)化教育組具有中上程度的適應(yīng)水平。將兩組病人出院后1個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月適應(yīng)水平的評分情況進(jìn)行對比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明通過強(qiáng)化教育的干預(yù)，能幫助腸造口病人提高適應(yīng)水平。強(qiáng)化教育的內(nèi)容覆蓋了腸造口病人出院后生理、心理、社會交往、自我護(hù)理及疾病的評估和并發(fā)癥的預(yù)防多個(gè)方面，這些內(nèi)容與病人攜帶造口的生活是息息相關(guān)的。在實(shí)施院外延續(xù)強(qiáng)化教育的過程中，?？谱o(hù)士通過對腸造口病人進(jìn)行定期的指導(dǎo)和評估，能動態(tài)觀察其適應(yīng)情況的變化，為其提供專業(yè)性的社會支持，使其更積極地應(yīng)對造口，這在造口術(shù)后的早期顯得尤其重要。在本研究中，通過強(qiáng)化教育，強(qiáng)化教育組病人的適應(yīng)水平在OAS－20各維度和總分均較普通教育組的病人提高更為明顯，且一直呈好轉(zhuǎn)趨勢，正是其良好效果的顯現(xiàn)。特別是從出院后1個(gè)月到出院后6個(gè)月的改善最為突出，其中在持續(xù)擔(dān)憂維度得分的提升幅度最大，說明通過強(qiáng)化教育，有效減少了造口后不利因素對病人的影響。而未接受強(qiáng)化教育的普通教育組病人雖然整體適應(yīng)水平也逐步提高，但持續(xù)擔(dān)憂和積極的生活態(tài)度維度的改善沒有強(qiáng)化教育組的效果好，且其自身前后對照在出院后6個(gè)月時(shí)的得分與出院后9個(gè)月時(shí)的得分比較差異不明顯，僅在接受維度的改善效果較好，可能是影響其適應(yīng)水平提高的某些因素持續(xù)存在，未能得到及時(shí)的干預(yù)，影響其身心狀況的改善和生活態(tài)度的轉(zhuǎn)變，這與缺乏專業(yè)性的支持有密切的聯(lián)系。

3.3 院外延續(xù)強(qiáng)化教育的實(shí)施體會本研究發(fā)現(xiàn)，腸造口術(shù)病人的回訪情況處于比較低的水平，這與其他研究者報(bào)道的結(jié)果相似［9，10］，在診斷有造口周圍皮膚問題的病人中只有38%的病人自身也認(rèn)同存在有皮膚問題，而超過80%的病人不曾看過?？崎T診［9］。分析本研究中病人不回訪的原因是覺得“不方便、麻煩、沒必要，自己處理一下就行”，絕大部分希望能夠就近就醫(yī)，獲得專業(yè)的護(hù)理和健康指導(dǎo)；而進(jìn)一步了解病人是否去當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)尋求專業(yè)人員的指導(dǎo)，多表示當(dāng)?shù)貨]有專門的造口門診。分析主要的原因是我區(qū)目前造口治療師的人數(shù)少（4名），造口?？崎T診開展的也少。提示仍需大力培養(yǎng)專業(yè)的造口護(hù)理人才，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方能滿足不斷增多的造口病人的需要。另外，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和好的造口用品的不斷開發(fā)，并發(fā)癥的發(fā)生率也較以往有所下降，也使得回訪的病人有所減少。

對于腸造口病人這一特殊人群，院內(nèi)護(hù)理和院外延續(xù)護(hù)理對提高其生活質(zhì)量和適應(yīng)水平都十分重要。院外延續(xù)護(hù)理由于受到人力、實(shí)施方式等的限制，目前還未能在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面普及，對于采取哪種措施實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理取得的效果更好尚處于探索階段。本研究采用強(qiáng)化教育的方式收到了良好的效果，但仍未能完全滿足腸造口病人的需求，有待于今后不斷改進(jìn)和完善。

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