醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的依從性對妊娠期糖尿病產(chǎn)婦所生新生兒出生體重的影響1）

于江榮，許現(xiàn)娣，孫偉宏，朱艷菊，高海霞

近年來，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的變化，妊娠期糖尿?。℅DM）的發(fā)生率呈逐年增高的趨勢。我國學(xué)者針對18個城市的1萬多例孕婦的前瞻性研究結(jié)果顯示，我國妊娠期糖尿病的發(fā)病率為4.3%～5.1%［1，2］。妊娠期糖尿病引起的機體代謝功能的紊亂是巨大兒發(fā)生的常見原因之一，巨大兒在出生后會延續(xù)出生前的體重增長趨勢，胎兒期的肥胖也會影響兒童期甚至成年后，如果不能盡早合理地控制飲食，不僅容易導(dǎo)致超重和肥胖，而且還有可能導(dǎo)致一系列代謝異常。胎兒出生體重的大小可作為孕期營養(yǎng)攝入是否合理的指標(biāo)，盡早對妊娠期糖尿病病人進行綜合、系統(tǒng)的臨床治療，其母兒預(yù)后將得到明顯改善。由于妊娠期的特殊性，醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療成為防治妊娠期糖尿病的核心治療方式，而病人的治療依從性與營養(yǎng)治療的效果密切相關(guān)，依從性的高低是決定營養(yǎng)治療結(jié)果的關(guān)鍵?，F(xiàn)對妊娠期糖尿病病人實施營養(yǎng)治療的觀察結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2012年4月在我院產(chǎn)科門診進行定期產(chǎn)檢并診斷為妊娠期糖尿病的孕婦80例，根據(jù)自愿的原則從確診為妊娠期糖尿病開始在營養(yǎng)門診接受個性化系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)，由專人追蹤監(jiān)測整個指導(dǎo)過程直至分娩，其中有5例血糖控制較差改用胰島素治療，1例中途失訪。根據(jù)監(jiān)測過程中病人的配合程度以及填寫的依從性調(diào)查表的評分結(jié)果將病人分為依從性好（A組，28例）和依從性較差（B組，46例）兩組，兩組孕婦均為單胎、初孕，年齡（28.00±3.00）歲，均無糖尿病家族史及其他妊娠期并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)方法 對參加營養(yǎng)指導(dǎo)的每一位孕婦在指導(dǎo)前，首先由專業(yè)的營養(yǎng)護士了解孕婦的孕前體重、身高、膳食攝入量和種類以及確診為妊娠期糖尿病前每月體重增長幅度。根據(jù)了解的情況針對孕婦存在的問題進行相關(guān)知識的講解，然后與孕婦及其家屬共同制定一份一日食譜，在制定的過程中教會她們?nèi)绾问褂檬澄锝粨Q份表，以便回家后根據(jù)自己的飲食習(xí)慣調(diào)整食物的攝入。對參加營養(yǎng)治療的孕婦避開上班時間，每周六下午組織孕婦和家屬聽課，內(nèi)容包括什么是妊娠期糖尿病、發(fā)病的相關(guān)因素、控制血糖的重要性、空腹血糖及餐后2h血糖控制標(biāo)準、血糖控制不佳對妊娠期糖尿病母親和胎兒近遠期的影響、營養(yǎng)治療的作用及重要性、如何進行營養(yǎng)治療等。①食物選擇：講解日常生活中常見食物的種類及烹調(diào)方式對血糖的影響。②食量分配提倡少食多餐。每日餐量分配：根據(jù)自身的飲食習(xí)慣早、中、晚餐按照固定的比例進餐如早餐30%，午餐35%，晚餐30%，加餐5%。③教會孕婦及家屬記錄飲食日記：記錄每餐的食物種類及數(shù)量，每周最少記錄連續(xù)3d的膳食攝入情況，每餐最好以固定的餐具進食，以便更好地記錄進食量。④教會其自我監(jiān)測進食效果：參加營養(yǎng)指導(dǎo)的前2周每天監(jiān)測血糖，以后隔天監(jiān)測1次血糖并囑其記錄，包括空腹血糖和任一餐后的餐后2h血糖，每周測2次體重。如每周平均空腹血糖＜5.8mmol/L且平均餐后2h血糖＜7.8mmol/L，同時每周體重增長不超過0.5kg。⑤通過營養(yǎng)軟件對飲食日記的內(nèi)容進行分析，根據(jù)分析結(jié)果，結(jié)合孕婦血糖及體重的控制情況，提出相應(yīng)的指導(dǎo)意見。⑥強調(diào)每日奶類制品的攝入量為400mL，以增加鈣的攝入量。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組新生兒出生體重比較 例（%）

3 討論

大量的研究證明，妊娠期糖尿病病人在妊娠期如果能盡早進行綜合、系統(tǒng)的臨床治療，其母兒預(yù)后將得到明顯改善。目前妊娠期糖尿病的治療包括藥物治療、運動治療及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療等多種治療方法。由于妊娠期糖尿病治療方法中口服降糖藥易致胎兒畸形而不被采用，胰島素治療則僅在營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上血糖控制不良時使用，因此醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療成為防治妊娠期糖尿病的核心。美國糖尿病協(xié)會（ADA）建議：所有妊娠期糖尿病病人應(yīng)盡可能接受專業(yè)營養(yǎng)師的咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體重制定個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案［3］。本研究結(jié)果顯示，治療過程中病人的依從性較低，依從性好的僅為37.8%。胎兒出生體重作為孕期營養(yǎng)攝入是否合理的評價指標(biāo)，有研究指出胎兒體重超過4.0kg時分娩合并癥及新生兒并發(fā)癥亦將增加，胎兒適宜的體重在3.0kg～3.5kg［4］。有研究顯示，我國部分地區(qū)巨大兒的發(fā)生率已達到10%［5］。巨大兒分娩時鎖骨骨折、肱骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷和面癱等產(chǎn)傷的發(fā)生率明顯增加，手術(shù)產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和圍生兒死亡率等也明顯增加，而且越來越多的研究表明，巨大兒將來患肥胖、糖尿病、心血管疾病等代謝綜合征的幾率顯著增加［6］。妊娠期糖尿病是發(fā)生巨大胎兒的常見原因，此次營養(yǎng)指導(dǎo)追蹤結(jié)果顯示，依從性好的A組巨大兒分娩率低于依從性較差的B組，說明膳食指導(dǎo)有利于控制妊娠期糖尿病病人的胎兒體重，有利于胎兒的近遠期健康，同時說明在指導(dǎo)過程中病人的依從性對膳食指導(dǎo)效果起著重要的作用?，F(xiàn)對營養(yǎng)治療過程中影響依從性的原因進行分析：①對妊娠期糖尿病的危害性認識程度不夠，雖然在健康教育過程中對相關(guān)內(nèi)容進行了介紹，但是由于妊娠期糖尿病病人在相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)前，除了有血糖升高外，病人無其他自覺癥狀，同時受傳統(tǒng)觀念的影響，認為妊娠期是一個人吃兩個人用，大多數(shù)病人及家屬認為控制飲食將不利于胎兒的發(fā)育，因此導(dǎo)致營養(yǎng)治療效果不理想。②指導(dǎo)過程中采用的量化飲食方案，與我國傳統(tǒng)的居家式進食習(xí)慣相矛盾，因此在膳食攝入量上不好掌握。③個人的飲食習(xí)慣很難改變，有的病人飲食單一，主要以糧谷類為主，很少進食蔬菜、水果及肉類、奶類食物，很難做到膳食多樣，營養(yǎng)均衡，因此也很難對其調(diào)整膳食攝入比例，控制血糖。④不同地域和不同文化程度的病人依從性不同，城市的要好于周邊縣區(qū)的，大學(xué)或以上學(xué)歷的要好于初中和高中學(xué)歷的。⑤家屬的關(guān)注度影響治療的效果，現(xiàn)在大多是“80后”“90后”孕婦，懷孕后大多在父母親家吃飯，父母對營養(yǎng)的關(guān)注度在一定程度上影響了治療效果。由于我國營養(yǎng)保健方面的工作起步較晚，國民對相關(guān)知識的了解較少，因此重視程度不夠，這就需要我們在今后的營養(yǎng)保健治療過程中不斷總結(jié)、改進指導(dǎo)方式及方法，逐漸形成一套易于接受和持續(xù)執(zhí)行的營養(yǎng)治療系統(tǒng)，以提高指導(dǎo)效果，為母嬰健康保駕護航。

［1］魏玉梅，楊慧霞，高雪蓮.全國部分城市妊娠期糖尿病發(fā)病情況的調(diào)查及適宜診斷標(biāo)準的探討［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2008，4：647－650.

［2］Yang H，Wei Y，Gao X，etal.Risk factors for gestational diabetes mellitus in Chinese women：A prospective study of 16 286pregnant women in china［J］.Diabet Med，2009，26：1099－1104.

［3］Reader D，Splett P，Gunderson EP.Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregencty outcomes［J］.Am Diet Assoc，2006，106（9）：1426－1430.

［4］翁霞云.高危妊娠管理的新概念［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17（5）：260－262.

［5］Bao C，Zhou Y，Jiang L，etal.Reasons for the increasing incidence of macrosomia in Harbin，China［J］.BJOG，2011，118（1）：93－98.

［6］Ong KK.Early determinants of obesity［J］.Endocr Dev，2010，19：53－61.