改良式鋪巾對關節鏡肩袖修補術病人圍術期體溫影響的研究

謝 越

肩袖撕裂是肩部疼痛和功能障礙的常見原因［1］。肩袖撕裂修補術從過去的開放手術、微切口手術、關節鏡輔助下微切口手術發展到現在的全關節鏡下縫合術［2］。肩關節鏡下肩袖修補術是從20世紀90年代初發展起來的微創治療肩袖撕裂的手術方法，關節鏡下肩袖修補術的手術技術日益成熟［3］。目前認為，關節鏡檢查仍然是診斷肩袖部分撕裂的“金標準”，具有安全性好、診斷準確率高、出血少、對組織損傷小、并發癥少、恢復快和術后痛苦少等優點［4］。關節鏡手術在近年內廣受醫生與病人的歡迎，但是由于肩關節部位本身的特殊性以及肩關節鏡術中需要大量沖洗液通過加壓的方式充盈關節腔等原因，經常導致手術過程中關節沖洗液大量溢出，導致沖洗液浸濕術區、手術人員衣物及污染手術人員雙腳，因此傳統的棉質布類鋪巾方法無法對術中溢出的沖洗液進行良好的液體管理［5］。近年來人們越來越多地關注術中低體溫對病人的危害。由于手術時需要使用大量灌注液，沖洗液大量吸收會加重心肺負荷，還可能造成病人體溫下降，導致寒戰、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發癥的發生［6］。漏斗形薄膜巾開始使用時僅在腦外科手術貼于腦外切口周圍接沖洗水及血液用，由于它防水、透明、透氣、無菌、使用方便、價格低廉，目前在非腦科手術如剖宮產、會陰部手術、膽道鏡手術、關節鏡等手術中大量應用［7，8］。本研究觀察使用一次性防水敷料鋪巾加貼漏斗形薄膜巾對肩關節鏡術病人圍術期體溫的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年6月—2012年6月本院骨科擇期進行肩關節鏡肩袖修補術的80例病人納入本次研究，所有病人參加研究前均簽署知情同意書。納入標準：肩關節疼痛或上肢外展上舉無力，病程≥6個月，保守治療無效，影響生活與工作；MRI和B超均證實有肩袖全層撕裂的病人，撕裂范圍在1cm～3 cm。排除標準：巨大和不可修復的肩袖撕裂病人；部分厚度肩袖撕裂；上盂唇從前到后損傷；肩袖撕裂伴凍結肩。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 本研究采用隨機數字表法將80例接受肩關節鏡肩袖修補術病人分為觀察組和對照組，每組40例。兩組病人手術時環境溫度相同，均為22℃～24℃，且手術和護理操作一致。觀察組病人術中采用改良式肩關節鋪巾方法，即采用一次性防水敷料鋪巾，使用手術薄膜巾密封鋪巾于切口邊緣，形成完整的無菌區域，然后在肩關節前后兩側的下方粘貼漏斗形薄膜巾，使導水管自然垂下，置于收集桶，使反流的沖洗液通過粘貼巾上的塑料袋漏斗部和導水管注入收集桶內。對照組病人術中則采用傳統棉質布類敷料鋪巾，鋪巾方法同一般肩關節鏡手術。在術前、術中30min、60min、90min、120min和手術結束時測量兩組病人體溫。

1.2.2 統計學方法 所有數據的統計分析采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，組內前后多組數據比較采用F檢驗。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表1）

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人圍術期不同時點體溫比較 手術結束時觀察組出現低體溫5例（12.5%），對照組出現低體溫15例（37.5%），兩組圍術期不同時點體溫比較見表2。

表2 兩組病人圍術期不同時點體溫比較℃

3 討論

肩袖損傷是運動系統常見疾患。隨著人口老齡化和體育鍛煉人群的增多，其發病率呈逐年升高的趨勢。肩袖在肩關節的正常生活中起著重要的穩定和動力作用，其病變可以嚴重影響病人的生存質量［9］。開放修補術曾作為肩袖修補術的金標準，但開放式肩袖修補術損傷大、并發癥發生率高，影響術后康復。關節鏡下肩袖修補術是一種微創手術，鏡下修補肩袖損傷可以對盂肱關節腔進行全方位檢查，對病變原因、病理變化做出較全面、客觀、準確的評估，同時治療關節內并存的損傷與病變。相對于傳統的開放式肩袖修補術，全關節鏡下肩袖修補術有其獨特優勢：①出血少，對三角肌損傷小，術后造成肩關節活動受限與肩關節粘連發生程度低；②安全性好，并發癥少，術后疼痛輕，恢復快，切口美觀，更加符合病人要求［10］。目前全關節鏡下肩袖修補術在臨床上應用更加廣泛。由于肩關節部位本身的特殊性以及肩關節鏡術中需要大量沖洗液通過加壓的方式充盈關節腔，其目的：①保持關節鏡的視野清楚，便于各種器械的操作；②對關節腔的充盈，有利于操作時的壓迫止血；③沖洗液可以帶出關節內的細小組織碎片以及手術所產生的小塊組織；④便于找到出血點，以便止血［11］。但關節沖洗液大量溢出，經常會致關節沖洗液浸濕術區、術者手術衣及污染術者雙腳，需要不斷地加蓋無菌敷料，既造成浪費，又影響無菌原則［5］。傳統的棉質布類鋪巾方法在大量、反復關節沖洗液沖洗的作用下，經常導致手術過程中大量溢出的沖洗液無法得到及時的收集，造成術者手術衣物的潮濕、污染［12］。手術中78%的病人會發生明顯的沖洗液吸收，并且其吸收程度與沖洗液總量、手術時間以及沖洗壓力密切相關［6］。沖洗液的吸收除了會加重心臟負荷外，流經集合系統和進入腎周時還會造成病人體溫下降。

術中低體溫是手術常見的并發癥，術中低體溫發生率為50%～70%［13］。若體溫低于35℃可引起血壓下降、脈搏細速、四肢冰涼等虛脫或休克癥狀，并可引起血小板功能障礙導致術中、術后出血量增多。術中低體溫使術中與術后交感神經張力增高，外周血管收縮，循環阻力增加，血液黏滯度增高［14］。此外，術中病人的低體溫可以導致手術切口的感染率增加、代謝紊亂等嚴重的手術并發癥［15］。有研究發現，創傷后低體溫與病人的存活率相關，低體溫者比正常體溫者病死率明顯增加［16］。因此，保持正常體溫至關重要［17］。

安全、有效改良式鋪巾方法可以完善肩關節鏡液體管理、提高圍術期的護理質量、提高手術的安全性，有利于促進護理質量的持續改進［18］。一次性防水敷料符合標準預防的要求，并能防止交叉感染。在肩關節鏡手術中使用漏斗形薄膜巾可以減少敷料的應用，保持手術野的干燥，保持病人的衣、褲干燥，因此可保持病人體溫。

本研究結果顯示，手術前兩組病人體溫比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術中30min和60min時兩組病人體溫比較差異無統計學意義，但是手術90min、120min和手術結束時觀察組病人的體溫顯著高于對照組（P＜0.01），說明改良式肩關節鋪巾可保持肩關節鏡手術病人的體溫。

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