時(shí)間護(hù)理結(jié)合酸刺激在腦卒中吞咽障礙病人護(hù)理中的應(yīng)用

陳 璐

吞咽障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為51%～73%［1，2］。卒中后吞咽困難的病人出現(xiàn)的并發(fā)癥及死亡率明顯高于無吞咽困難的病人，卒中后吞咽困難極易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂、窒息等，并使住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用增加以及病死率升高［3］，甚至威脅病人的生存。因此，對(duì)腦卒中吞咽障礙病人早期采取療效更優(yōu)的康復(fù)方法將會(huì)提高病人的生活質(zhì)量。但在日常護(hù)理工作中，由于傳統(tǒng)的護(hù)理時(shí)間制度以及各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理時(shí)間過于集中，很少做到因人而異、因時(shí)施護(hù)。隨著時(shí)間醫(yī)學(xué)的誕生和發(fā)展以及對(duì)護(hù)理學(xué)科的滲透與促進(jìn)，如今已派生出時(shí)間護(hù)理模式，并開始受到人們的關(guān)注［4］。將時(shí)間護(hù)理與酸刺激聯(lián)合運(yùn)用于腦卒中吞咽障礙病人的康復(fù)治療中，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 隨機(jī)抽取2010年6月—10月在天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科住院的腦卒中后吞咽困難病人40例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1996年全國第四次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及吞咽困難診斷標(biāo)準(zhǔn)［5，6］，經(jīng)頭部CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血病例，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，均伴不同程度的飲水嗆咳、吞咽困難或軟腭、舌肌運(yùn)動(dòng)困難；能堅(jiān)持治療2周者；對(duì)整個(gè)過程知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)不清者、伴精神疾病及智力障礙、癡呆病史、有嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者（如明顯的心、腦、腎等疾病威脅到生命者）；有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；依從性差，不配合者。觀察組中男13例，女7例，年齡（47.90±8.43）歲，病程（35.45±12.97）d；對(duì)照組中男14例，女6例，年齡（48.21±9.07）歲，病程（36.00±11.51）d。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)人員分工 ①干預(yù)前5名康復(fù)護(hù)理人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)2周并通過理論知識(shí)考核與現(xiàn)場模擬評(píng)估，使她們能單獨(dú)勝任腦卒中后吞咽困難的康復(fù)護(hù)理工作。②由1名醫(yī)師在實(shí)驗(yàn)前后對(duì)兩組各行1次洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估。③通過詢問病人并結(jié)合病歷填寫病人一般資料及臨床相關(guān)資料，待病人生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不在發(fā)展24h～48h后由康復(fù)護(hù)理人員為病人做康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)方法 兩組均采用改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞、營養(yǎng)支持的藥物治療以及針刺等綜合治療。對(duì)照組按針灸科護(hù)理常規(guī)（08：00，14：00，19：00）對(duì)病人實(shí)施吞咽功能的咽部酸刺激訓(xùn)練。觀察組根據(jù)人體24h生理變化規(guī)律，加入定時(shí)定點(diǎn)的咽部酸刺激訓(xùn)練，即在病人處于最佳狀態(tài)時(shí)（10：00，16：00，21：00）對(duì)病人實(shí)施咽部酸刺激訓(xùn)練。治療時(shí)間每次15min，每天3次，療程為2周。

1.2.3 護(hù)理

1.2.3.1 酸刺激訓(xùn)練 ①環(huán)境：宜在安靜、舒適環(huán)境下進(jìn)行。②體位：仰臥位時(shí)使軀干上抬30°，頭頸前屈，偏癱側(cè)肩部用枕墊起，有利于唾液向舌根運(yùn)送，減少向鼻腔反流及誤咽；坐位時(shí)，軀干前傾約20°，頸部稍向前屈曲，使舌骨肌張力增高，喉上抬，使唾液易進(jìn)入食管，防止誤吸；另外，吞咽時(shí)身體向健側(cè)傾45°，頸部向偏癱側(cè)轉(zhuǎn)90°，使健側(cè)咽部擴(kuò)大，便于唾液進(jìn)入，減少梨狀窩殘留。③常規(guī)口腔護(hù)理后用棉棒蘸取少許酸梅粉輕輕放在舌面或者咽部（最好是放在舌兩側(cè)的中間部），然后囑病人做空吞咽動(dòng)作，因?yàn)樵摬课粚?duì)酸非常敏感，味蕾受到酸刺激后唾液分泌增多，吞咽反射加強(qiáng)，同時(shí)增進(jìn)病人食欲，反復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)病人吞咽功能。④注意事項(xiàng)：酸物質(zhì)宜選擇酸梅粉、酸石榴汁等液體或粉劑，量宜少，禁忌固體食物，以免引起嗆咳或誤吸；合并有糖尿病、潰瘍等不宜使用酸梅粉者，可用維生素C片或維生素粉劑替代；食用過程中出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時(shí)及時(shí)停止。

1.2.3.2 加強(qiáng)吞咽輔助肌群訓(xùn)練 ①發(fā)音訓(xùn)練：指導(dǎo)病人先練習(xí)單音字發(fā)音，通過發(fā)音訓(xùn)練促進(jìn)口唇肌運(yùn)動(dòng)，反復(fù)10次～15次。②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)病人將舌頭伸出，然后向左右擺動(dòng)貼近口角，再用舌尖舔下唇后接著舔上唇，按壓硬腭部，反復(fù)10次。指導(dǎo)病人洗凈手后作吮手指動(dòng)作以收縮頰部、口輪匝肌運(yùn)動(dòng)，反復(fù)10次。通過主動(dòng)或被動(dòng)地活動(dòng)病人下頜，指導(dǎo)病人做咀嚼動(dòng)作，反復(fù)10次。③聲帶內(nèi)收：囑病人深吸氣，兩手按住桌子或在胸前對(duì)掌，用力推壓，閉唇、憋氣5s，反復(fù)10次。④咳嗽訓(xùn)練：深吸氣－憋氣－咳出，建立排除氣管異物的防御反射，防止誤吸，反復(fù)5次。

1.2.4 評(píng)估工具 洼田飲水實(shí)驗(yàn)［7］：能順利地1次在5s內(nèi)將水咽下，無嗆咳為1分；分2次以上，能不嗆咳地咽下為2分；能1次咽下，但有嗆咳為3分；分2次以上咽下，但有嗆咳為4分；頻繁嗆咳，不能全部咽下為5分。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙消失，飲水實(shí)驗(yàn)1分為治愈；吞咽障礙明顯改善，飲水實(shí)驗(yàn)≤2分或經(jīng)治療改善2分為顯效；吞咽障礙稍改善，飲水實(shí)驗(yàn)≤3分或經(jīng)治療改善1分為有效；吞咽障礙無改善，飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分無變化為無效。

2 結(jié)果

兩組治療后洼田飲水實(shí)驗(yàn)評(píng)分均有改善（P＜0.05），觀察組評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。兩組有效率比較見表2。

表1 兩組病人治療前后洼田飲水評(píng)分比較 分

表2 兩組治療后療效比較 例（%）

3 討論

時(shí)間護(hù)理在腦卒中吞咽障礙的治療上尚未引起醫(yī)務(wù)人員的廣泛重視，康復(fù)治療的時(shí)間是隨意性的，護(hù)士總是在忙完了常規(guī)護(hù)理工作后才給病人進(jìn)行康復(fù)治療，雖然康復(fù)治療有一定的效果，但效果不是很明顯［8］。時(shí)間護(hù)理是護(hù)理人員利用機(jī)體本身存在的生理節(jié)律，對(duì)病人心理因素、用藥時(shí)間、生理病理等方面進(jìn)行護(hù)理的一門新興護(hù)理模式［9］。生物學(xué)家研究指出：人體每天09：00～11：00、16：00～17：00、19：00～20：00為精神活動(dòng)提高的時(shí)間區(qū)，表現(xiàn)為精神欣快，喜歡與人接近，樂意配合臨床各項(xiàng)護(hù)理，因此，選擇此時(shí)間段進(jìn)行訓(xùn)練可收到事半功倍的療效。生理學(xué)認(rèn)為，08：00為小腸活躍期，此時(shí)對(duì)病人實(shí)施咽部酸刺激易致消化性潰瘍的發(fā)生。而10：00為心臟運(yùn)作的黃金時(shí)段，此時(shí)人體精力旺盛，身體痛感降低，更愿意配合護(hù)理操作；14：00人體進(jìn)入低潮階段，血壓、荷爾蒙分泌降低，精力消退，產(chǎn)生倦怠感，血液中溶入一些糖原，反應(yīng)遲緩，而16：00時(shí)感覺器官最為敏感，特別是嗅覺和味覺，血液中糖分含量達(dá)到最高；19：00時(shí)人體情緒易激動(dòng)，心理穩(wěn)定性降到最低點(diǎn)，而20：00時(shí)思維反應(yīng)敏捷，樂于接受治療和學(xué)習(xí)［10］。

按照人體時(shí)間節(jié)律性變化規(guī)律對(duì)病人實(shí)施酸刺激康復(fù)訓(xùn)練可使吞咽功能恢復(fù)或接近正常，所以運(yùn)用時(shí)間護(hù)理結(jié)合酸刺激康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥，從而促進(jìn)身體的全面康復(fù)。同時(shí)也要重視對(duì)腦卒中病人精神情緒變化的監(jiān)控，注重病人的心理護(hù)理有利于促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和提高病人生存質(zhì)量。另外，醫(yī)生及家屬對(duì)吞咽困難的康復(fù)護(hù)理重視度以及認(rèn)知度都是待解決的問題，尤其是家庭康復(fù)護(hù)理效果更差［11，12］，所以要更多地加強(qiáng)腦卒中吞咽困難護(hù)理工作的管理，不斷地推進(jìn)康復(fù)護(hù)理實(shí)踐，以找到更為有效的方法。

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