SHEL模式在管路滑脫防范管理中的應(yīng)用

麻春英，賈喻梅，裴莉萍

病人安全是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)最為關(guān)注的問題，也是護理管理中的重要問題［1］。住院病人發(fā)生管路滑脫是臨床較常見的護理不良事件之一，已經(jīng)受到廣大護理人員的日益關(guān)注。對不良事件正確分析，將有利于發(fā)現(xiàn)護理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定更有針對性的改進措施，減少了不良事件的發(fā)生。20世紀(jì)末，日本醫(yī)療事故管理委員會提出SHEL模式，用于不良事件的原因分析，取得良好效果。SHEL模式包括4個要素：軟件部分（soft）、硬件部分（hard）、臨床環(huán)境（environment）、當(dāng)事人及他人（litigant）［2］。自2010年起，我科運用SHEL模式防范管路滑脫，有效減少了脫管事件的發(fā)生。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2012年12月我科共發(fā)生36例管路滑脫事件，其中2010年18例，2011年13例，2012年5例；脫落管路類型：引流管9例（25.0%），深靜脈置管3例（8.3%），胃管13例（36.1%），留置導(dǎo)尿管11例（30.6%）；管路滑脫事件涉 及21名護士：護士16人（76.2%），護師5人（23.8%）；護士工作年限：1年～5年13人 （61.9%），6年～10年8人（38.1%）。

1.2 方法

1.2.1 管路滑脫事件原因（見表1）

表1 2010年—2012年管路滑脫事件的SHEL模式分析 例（%）

1.2.2 根據(jù)專科特點制定防范措施，實施管路安全護理 針對神經(jīng)外科病人的特點，我們制定了改進措施。①護士培訓(xùn)，目的是提高護士安全護理的素質(zhì)，掌握神經(jīng)外科各種管路的護理知識，規(guī)范護理工作，落實管路護理措施。組織學(xué)習(xí)意識障礙病人的特點，提高預(yù)見性，防范脫管事件的發(fā)生。②護士長應(yīng)提供適當(dāng)?shù)墓苈纷o理用物，加強管路護理的監(jiān)管，包括檢查護士對管路進行標(biāo)識、評估病人配合程度、管道外露長度標(biāo)記、管路固定是否牢固、管路長度是否滿足病人活動范圍、管路是否通暢及引流液的觀察記錄等方面。③改善臨床環(huán)境，實施護士彈性排班，緩解因人力不足導(dǎo)致護理工作質(zhì)量下降；不斷完善管路護理工作流程，找出護理工作的關(guān)鍵點，如標(biāo)識→固定→長度→位置→通暢→病人配合度，方便護士記憶，并能及時發(fā)現(xiàn)問題。④對能配合的病人及家屬給予及時的健康教育，提高護理依從性。對躁動及不合作者，使用保護性約束，防范意外拔管。

2 結(jié)果

2.1 實施SHEL模式后管路滑脫事件發(fā)生率比較（見表2）

表2 實施SHEL模式后管路滑脫事件發(fā)生情況比較 人（%）

2.2 實施SHEL模式后護士管道護理措施合格率（見表3）

表3 實施SHEL模式后護士管道護理措施合格率情況（n＝21） 人（%）

3 討論

3.1 神經(jīng)外科管路滑脫的SHEL模式分析情況 SHEL模式分析，管路滑脫中軟件因素占100.0%，工作時間≤5年的護士占61.9%，說明護士的管路護理經(jīng)驗不足，缺乏專科管路護理知識，不能根據(jù)神經(jīng)外科病人特點落實個體化護理措施；其次對留置胃管及導(dǎo)尿管脫落后的后果認(rèn)識不足，對病人評估不準(zhǔn)確，缺乏預(yù)見性護理措施；硬件因素中，管路固定不妥是發(fā)生脫管的重要原因，如腰大池引流管脫落的分析中，對穿刺點引流管固定不牢靠處分別用3cm×40cm及3cm×10cm寬膠布進行“十”字形固定，護士隨時檢查引流管固定情況等，獲得明顯效果；通過對深靜脈置管固定改用3M公司生產(chǎn)的10cm×12cm透明貼，減少了醫(yī)源性因素如頻繁更換敷料導(dǎo)致的管路滑脫。有文獻報道，神經(jīng)外科的脫落率和脫落密度相對較高，這與神經(jīng)外科病人精神狀態(tài)的特殊性有關(guān)，約束帶失效是發(fā)生管路滑脫的主要原因［3］；護理人員的數(shù)量與護理質(zhì)量密切相關(guān)［4］，我科脫管事件高發(fā)時間段多見于護理人力相對薄弱的中夜班，人力不足使護理工作風(fēng)險增高，護理質(zhì)量難以得到保證。病人家屬對管路護理的依從性差也是影響因素之一，2012年有4例脫管事件均由于家屬對約束護理不配合導(dǎo)致。針對管路滑脫事件用SHEL模式逐一分析，不斷完善我科管路護理常規(guī)及流程。比較2010年—2012年管路滑脫事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 SHEL模式防范管路滑脫事件的積極作用 目前臨床普遍存在原因分析不徹底的情況，將差錯多歸因為個人因素而忽視護理質(zhì)量管理體系和護理質(zhì)量形成環(huán)節(jié)等因素，從而不能很好地從管理角度解決常見的差錯問題［5］。根據(jù)SHEL模式4個要素的分析，護士能清晰地了解發(fā)生管路滑脫原因，制定改進措施，重新修訂的管路護理流程簡單且突出關(guān)鍵點，便于記憶。護士按照關(guān)鍵點落實導(dǎo)管護理措施，合格率由52.4%提高至85.7%，管路滑脫事件由2010年的18例降至2012年的5例。

3.3 防范管理滑脫的可借鑒經(jīng)驗 錢援芳等［6］設(shè)計了《留置導(dǎo)管評估及監(jiān)控表》，用來篩選非計劃拔管的高危人群，在床頭懸掛非計劃拔管警示標(biāo)志，使用不同顏色標(biāo)簽對導(dǎo)管進行標(biāo)識，有效地降低了非計劃拔管事件的發(fā)生；對躁動需要使用約束的病人，除了向家屬做好解釋告知外，使用改良約束帶及約束手套法［7］制動肢體，被證實防范效果較好；這些經(jīng)驗值得我們在今后的工作中借鑒。

運用SHEL模式分析管路滑脫事件，能在一定程度上減輕護士面對管路滑脫事件時的心理壓力，在討論中更能主動分析自身工作的不足之處，并在今后的工作中認(rèn)真落實新改進的管路護理流程，促使護理質(zhì)量不斷提高。

［1］楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策［J］.中華護理雜志，2010，45（2）：130－132.

［2］史東姝.SHEL模式在我院護理不良事件分析中的應(yīng)用［J］.護理研究，2013，27（10C）：3425－3427.

［3］李慧，劉義蘭，張遠，等.2 783例留置管道非計劃性拔出情況調(diào)查與分析［J］.中國護理管理，2010，10（12）：61－63.

［4］施雁，華萍，毛雅芬.護理人力資源與護理管理相關(guān)性分析［J］.醫(yī)院管理，2005，9（5）：61－63.

［5］陽世偉，鄭碧霞，陳暉.SHEL模式在分析護理差錯事故中的作用［J］.中國護理管理，2008，8（3）：64－66.

［6］錢援芳，徐東娥.根因分析法在住院患者非計劃拔管管理中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2012，47（11）：979－980.

［7］李敏.自制約束手套預(yù)防重癥監(jiān)護室病人意外拔管的應(yīng)用研究［J］.全科護理，2012，10（4B）：968－969.