3種穿刺方法置入PICC在血液內(nèi)科的應(yīng)用觀察1）

胡英芳，王婷姝，劉瑞穎

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，保證腫瘤病人化療全過程的順利進(jìn)行［1］。但對(duì)于外周靜脈穿刺困難的病人無法采用傳統(tǒng)粗針穿刺技術(shù)置入PICC導(dǎo)管，超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格技術(shù)（MST）是目前國際上較廣泛使用的PICC穿刺技術(shù)，此方法為越來越多的血管條件差的病人提供了安全的輸液途徑，PICC置管穿刺成功率達(dá)到91%～100%［2］。而國內(nèi)許多大型醫(yī)院仍沒有專門用于置管的超聲系統(tǒng)。使用非超聲導(dǎo)引的改良賽丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管［3］，為部分無法采用傳統(tǒng)粗針置入PICC導(dǎo)管的病人提供了一種PICC導(dǎo)管置入方法。我科在2010年6月—2011年9月為200例病人置入PICC導(dǎo)管，其中A組96例病人采用傳統(tǒng)粗針穿刺方法，B組53例采用改良賽丁格穿刺方法，C組51例采用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格穿刺方法。現(xiàn)將3種穿刺方法臨床應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我科2010年6月—2011年9月行PICC置管的200例惡性血液病病人，96例病人采用傳統(tǒng)粗針穿刺方法，設(shè)為A組；53例采用改良賽丁格穿刺（MST）方法，設(shè)為B組；51例采用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格穿刺方法，設(shè)為C組。A組：男50例，女46例，年齡16歲～77歲；B組：男25例，女28例，年齡15歲～79歲；C組：男24例，女27例，年齡21歲～96歲。3組病人性別、年齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。200例病人置管操作均由筆者完成。

1.2 方法

1.2.1 材料 3組均采用4Fr單腔三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（美國巴德），PICC穿刺包1個(gè)，皮尺，一次性無菌隔離衣，無菌透明敷貼（美國莫尼克12cm×10cm）1張，彈力繃帶1卷。B組加用4.5Fr賽丁格穿刺套件（美國巴德）1套；C組加用Site－Rite V超聲導(dǎo)引系統(tǒng)（美國巴德）、超聲血管導(dǎo)引穿刺套件（美國巴德）1套、4.5Fr賽丁格穿刺套件1套。

1.2.2 穿刺方法 A組96例采用傳統(tǒng)粗針穿刺技術(shù)，使用14G套管針穿刺靜脈（盲穿），由肘部血管置入PICC導(dǎo)管；B組53例使用非超聲導(dǎo)引的改良賽丁格技術(shù)（盲穿），使用21G鋼針穿刺靜脈，由肘部血管置入PICC導(dǎo)管；C組51例采用超聲導(dǎo)引結(jié)合改良賽丁格穿刺方法，使用超聲探頭攜帶導(dǎo)針架導(dǎo)引21G鋼針穿刺靜脈，50例由貴要靜脈（或肱靜脈）置入PICC導(dǎo)管，1例由于病人上臂靜脈直徑小于2倍導(dǎo)管直徑，由頸外靜脈置入導(dǎo)管。3組病人均按照PICC置管的操作規(guī)程進(jìn)行操作，穿刺結(jié)束后行X線正位胸片確定導(dǎo)管位置。穿刺后記錄穿刺時(shí)間、穿刺靜脈名稱、穿刺靜脈評(píng)估結(jié)果、穿刺方法、穿刺次數(shù)、臂圍、置入長度、X線回報(bào)導(dǎo)管頭端位置。

1.2.3 觀察指標(biāo) 靜脈炎發(fā)生情況參照美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈炎分級(jí)。0級(jí)：無癥狀；1級(jí)：輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；2級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；3級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈；4級(jí)：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫，條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度＞2.5cm，有膿液流出。舒適度比較：以10分為滿分，8分～10分為舒適，6分～7分為一般，6分以下為不舒適（所有評(píng)分由病人確定）［4］。觀察導(dǎo)管異位情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或精確概率檢驗(yàn)法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 置管前靜脈評(píng)估 置管前對(duì)穿刺靜脈進(jìn)行評(píng)估［5］，A組0級(jí)靜脈86例，Ⅰ級(jí)靜脈10例；B組0級(jí)靜脈8例，Ⅰ級(jí)靜脈45例，兩組靜脈比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝81.363，P＜0.001）。C組為超聲評(píng)估肘上深部靜脈，故不列入。

2.2 3組靜脈炎發(fā)生率比較 觀察病人置管后2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生情況，并給予相應(yīng)處理：沿靜脈走向敷以水膠體敷料。見表1。

表1 3組靜脈炎發(fā)生率比較 例

2.3 3組舒適度比較 3組舒適度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步兩兩比較，A組、C組舒適度優(yōu)于B組。見表2。

表2 3組舒適度比較 例

2.4 3組導(dǎo)管異位情況（見表3）

表3 3組穿刺后導(dǎo)管異位情況比較

3 討論

3.1 置管前靜脈評(píng)估情況 傳統(tǒng)PICC穿刺法的置管成功率在60%～75%，而超聲導(dǎo)引結(jié)合 MST進(jìn)行的穿刺成功率達(dá)91%～100%［2］。肘部靜脈條件差的病人，在沒有血管超聲的情況下，使用非超聲導(dǎo)引的改良賽丁格技術(shù)置入PICC，增加了置管成功率，減少了病人痛苦。置管前對(duì)病人肘部靜脈進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果和病人意愿選擇恰當(dāng)?shù)腜ICC穿刺方法。

3.2 置管后2周內(nèi)靜脈炎發(fā)生情況 采用傳統(tǒng)方法穿刺置入PICC，由于肘部靜脈相對(duì)于上臂靜脈細(xì)、彎曲，加上肘部關(guān)節(jié)的屈伸增加導(dǎo)管對(duì)血管的影響［2］，引起機(jī)械性靜脈炎發(fā)生。B組相對(duì)于A組靜脈條件差，穿刺部位位于肘部關(guān)節(jié)附近，穿刺時(shí)送入的導(dǎo)絲及旋轉(zhuǎn)送入擴(kuò)皮鞘管，增加了對(duì)靜脈的機(jī)械刺激，B組靜脈炎發(fā)生率高于A組、C組。對(duì)于所有置管后兩周內(nèi)發(fā)生的靜脈炎，采用沿靜脈走向敷用水膠體敷料，治愈率100%。C組50例由貴要靜脈或肱靜脈置入PICC導(dǎo)管，在這個(gè)區(qū)域的靜脈避開了中間分支靜脈和貴要靜脈的鏈接點(diǎn)，靜脈較粗，置入導(dǎo)管長度短，減少了手臂的屈伸對(duì)導(dǎo)管及穿刺血管的影響［2］，從而減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

3.3 舒適度 肘部置入PICC導(dǎo)管影響病人手臂的屈伸動(dòng)作，影響病人的睡眠及日常生活，易導(dǎo)致病人不適感［5］。C組50例由貴要靜脈或肱靜脈置入PICC導(dǎo)管，與A、B兩組比較手臂的活動(dòng)更加自如，同時(shí)還減少了因手臂活動(dòng)而導(dǎo)致的導(dǎo)管意外滑出［2］，增加了病人手臂的舒適度。血液病病人治療療程長，只要醫(yī)院和病人經(jīng)濟(jì)條件允許，盡量選擇由上臂置入PICC。

3.4 3組導(dǎo)管異位情況 PICC置管時(shí)因血管管腔的特殊復(fù)雜性，病人可能存在的血管解剖變異，在穿刺過程中病人體位配合不良等因素，常出現(xiàn)導(dǎo)管異位［6］。穿刺結(jié)束后拍胸部X線正位片確定導(dǎo)管在體內(nèi)位置，A組導(dǎo)管頭端異位于穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈5例，4例在肩部返回腋靜脈（經(jīng)頭靜脈穿刺）；B組病人導(dǎo)管頭端異位于頸內(nèi)靜脈4例；C組病人送管到預(yù)定長度后，用超聲探頭探測(cè)病人頸內(nèi)靜脈，5例導(dǎo)管頭端異位于穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈，將導(dǎo)管拔出到15cm處，調(diào)整病人體位，穿刺側(cè)上肢上舉與頭頸角度＜30°［6］，重新緩緩送入導(dǎo)管到預(yù)定長度，用超聲探頭探測(cè)病人頸內(nèi)靜脈無導(dǎo)管影，胸部X線正位片示導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下段。A、B兩組導(dǎo)管頭端異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈者，術(shù)后經(jīng)調(diào)整后重新X線定位均達(dá)上腔靜脈；4例經(jīng)頭靜脈穿刺返回腋靜脈者，經(jīng)調(diào)整后3例達(dá)上腔靜脈，有1例調(diào)整無效，1周后非計(jì)劃拔管。傳統(tǒng)方法置入PICC導(dǎo)管其導(dǎo)管異位率12.5%［6］，由頭靜脈置入PICC導(dǎo)管，病人可能存在的血管解剖變異而由肩部返回腋靜脈增加了導(dǎo)管異位率，異位后的導(dǎo)管很難繼續(xù)使用［7］。超聲引導(dǎo)置入PICC導(dǎo)管，穿刺前能評(píng)估深部血管的位置及走行，術(shù)中如導(dǎo)管頭端異位于頸內(nèi)靜脈，重新調(diào)整導(dǎo)管頭端至上腔靜脈下段，減少再次拍攝X線片，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，穿刺術(shù)后導(dǎo)管異位率大大降低。

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