四肢關節結核患者心理狀態及健康教育

蹇澤英（重慶市公共醫療衛生救治中心八病區 400036）

四肢關節結核是結核菌侵蝕各關節所引起的慢性化膿性骨科炎癥，屬繼發性疾病，通常是繼發于身體其他部位的結核病灶，90%繼發于呼吸系統結核，病因、病理、傳播途徑、轉歸及治療原則均與其他部位結核病灶相同。該病病程長，化膿遲緩，潰后不宜愈合，是一種高致殘率的外科疑難疾病，在既往的治療中，主要考慮了治療的穩定性，很少顧及關節的靈活性，治療最終結果往往是病變控制了，關節也變廢了，臨床效果并不理想。而今在治療上兩者都應兼顧，在保證治愈的前提下，要設法滿足控制病變，減少致殘率這兩個方面的要求［1］。本研究選擇了2012年8月至2013年10月本院收治的四肢關節結核患者共78例，進行心理狀態分析和健康教育，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年8月至2013年10月本院收治的四肢關節結核患者共78例，其中男52例，女26例，年齡18～67歲，平均年齡（41.6±3.2）歲；隨機分成兩組，每組各39例，其中干預組39例，男27例，女12例，年齡19～67歲，平均年齡（43.7±2.6）歲；對照組39例，男25例，女14例，年齡18～65歲，平均年齡（40.8±3.5）歲，兩組的疾病類型如表1所示；手術方式：所有患者均采用結核病灶清除術。兩組在年齡、性別及病情上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者的疾病類型（n）

1.2 患者的心理狀態分析關節結核患者用藥時間長，病情反復，情況比較復雜，四肢關節結核患者病情的復雜會使患者焦慮、情緒低落、煩躁、憂慮，如又遇到護理人員對患者冷漠、躲避，會使患者感到失望。此時，患者最需要得到別人的關心、重視和理解。當這種需求得到滿足時，患者才會產生一種安全感，才能保持精神、情緒上的穩定，才能主動地、愉快地配合治療。病情的變化能引起情緒劇烈變化，患者容易激動發怒。作為患者的家屬或親友，要有足夠的同情心和容忍力，讓患者盡情傾訴自己的苦惱，這樣有助于疏泄積存的緊張和焦慮的情緒，逐漸樂觀起來，有利于早日康復。

1.3 心理護理及健康教育

1.3.1 心理護理心理護理已經成為新的醫學模式的重要組成部分，它配合著手術治療、藥物以及基礎護理可以提高療效，應高度重視。要重視患者的心理變化，護士要為患者實施生理、心理、社會的一種完整的、動態的、全面的綜合的護理過程。因結核病程長，治療持續時間較長，病情嚴重者可殘疾。因此，注意患者有無焦慮、恐懼、悲觀、抑郁等不良情緒的產生，不良情緒會使患者的神經體液調節系統紊亂、免疫力下降，導致病情惡化。應理解患者，深入了解患者的心理活動，盡量轉移患者注意力；幫助患者采取正確的應對措施適應身體的各種變化；鼓勵患者家屬、親友及社交成員多與患者接觸，關心照顧患者，給患者以身體上和心理上的支持，使患者的治療和護理真正融為一體。

1.3.2 改善營養，提高機體抵抗力結核病是一種慢性消耗性疾病，應予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，飲食應多樣化，應注意食物的色、香、味的搭配，增進患者食欲。對血紅蛋白低者，應多次輸血，保持血紅蛋白在100g／L以上。

1.3.3 遵醫囑囑患者遵循醫囑足量、規律、全程的用藥原則，向患者講解不規范服藥是化療失敗的重要原因，通常用藥1～2個月待結核菌禁止活動再進行手術，手術后再化療，應用抗結核藥物用藥過程中要密切觀察不良反應的發生及預防，有不良反應發生應及時報告醫生，及時處理，調整用藥。

1.3.4 臥床休息以休息為主，保持心情舒暢，保護皮膚提高抵抗力、減輕疼痛，防止并發癥，保護肢體功能。護理人員應告訴患者勤更衣、勤擦洗，保持皮膚清潔，勤按摩，防止便秘，勤整理、勤更換，維持床單位整齊清潔，干燥，避免褥瘡，及時換藥，遵守無菌原則。

1.3.5 緩解疼痛關節結核疼痛最常見，正確評估患者疼痛的原因、性質、疼痛程度，遵醫囑合理應用止痛藥，分散患者的注意力，給予心理護理，指導患者采取預防一些放松療法或轉移注意力等以減輕或緩解疼痛的一些方法，比如與患者交談聊天、聽音樂、講有趣故事、深呼吸、做放松動作、想象等，使患者疼痛減輕，舒適感增加［2］。局部固定、制動，以減輕疼痛，并防止病理性骨折或截癱的發生。對石膏固定及牽引的患者按牽引及石膏患者護理常規進行：嚴密觀察肢體血運循環，皮溫、皮色、毛細血管反應、指腹彈性及充盈度，平臥時抬高患肢高于心臟10°～30°為宜，為患者翻身及功能鍛煉時在受力部位給予石膏支持和保護，保持石膏清潔。

1.3.6 健康教育（1）加強結核病防治宣傳工作，向患者講解結核病的發生、發展、轉歸及傳播途徑和隔離方法，正確進行康復指導和全身用藥治療、康復鍛煉、出院指導，使患者及家屬了解關節結核康復的全過程，增強戰勝疾病的信心。（2）教育患者堅持抗結核治療的重要性，告訴患者及家屬用藥的種類、用法，不良反應的觀察，定期復檢肝、腎功能及隨診。加強營養，多食高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，增強機體抵抗力。（3）對關節結核患者，應向患者講解病情對生活質量的影響，應盡早進行有效的功能鍛煉，幫助患者及家屬了解功能鍛煉的正確方法，在康復鍛煉過程中應注意循序漸進的方法，注意觀察患者的情況，最大程度地恢復關節功能，提高患者的生活自理能力，從而提高其生活質量。

1.4 評價指標采用患者對對護理工作滿意度和健康教育知曉率及術后并發癥的發生率作為術后護理質量的評價指標。

1.5 統計學方法采用數理統計軟件SPSS18.0對患者收集的資料進行統計分析，并進行χ2檢驗，差異具有統計意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組患者對健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較兩組患者對健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較見表2。由表2可見，干預組患者對健康教育知曉率及對護理工作的滿意度高于對照組，其中干預組健康教育知曉率及對護理工作滿意度分別為97.4%和94.9%，均明顯高于對照組的79.5%和74.4%，兩組差異具有統計意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者對健康教育知曉率及對護理工作滿意度的比較（n，%）

2.2 兩組患者的并發癥發生率比較并發癥的發生率低于對照組，其中干預組總并發癥為2例，占5.13%明顯低于對照組的7例，占17.9%，兩組差異具有統計意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發癥發生率比較（n，%）

3 討論

對于四肢關節結核患者既要保證關節的穩定性，又要增加其靈活性，應給患者以心理上的安慰和生活上、工作上的方便。在全身關節中，以髖關節結核為最多，其次為膝關節結核，其他關節亦可發病。不同部位的關節結核有其不同的特點，髖關節是承重關節，其周圍有豐富的肌肉組織，滑膜血運良好，此部位單純骨結核比單純滑膜結核的發病率高，大約為2∶1，而膝關節結核中滑膜結核占80%，單純骨結核較少，然而臨床上大部分患者都因時日延誤已轉化為全關節結核［3］。對于單純關節滑膜結核如能被早期診斷，用正規的非手術治療和抗結核藥物治療均可收到較滿意的療效，尤其在兒童更佳［4］。對于單純骨結核應早期施行病灶清除術，以免發展為全關節結核。對于全關節結核也應盡可能早期手術清除病灶，這樣不但容易治愈，而且尚可保留關節的部分功能，如待發展到晚期全關節結核，骨與軟骨破壞嚴重而廣泛，清除病灶后雖可使病變痊愈，但關節活動不可能保留［5］。根據患者的病情和患者需要，雖經融合關節、關節成形截骨術、關節功能重建、關節切除或人工關節置換術等不同功能手術，也許能保留患者部分關節活動，但后期一系列的問題，以及昂貴的費用使得大多數的患者無法達到應有的療效［6］。所以，對于關節結核仍應爭取早期明確診斷，早期正規的非手術治療，包括全身及局部的問題，結合必要的手術治療，以其得到既能治愈病變，又能保留關節活動功能的雙滿意效果。在此強調術前、術后的正規抗結核治療是治療最終成敗的關鍵，手術要求徹底清除病灶，同時注意保留關節活動功能，只有在晚期全關節結核及患者的要求時，才考慮關節融合術及關節切除或人工關節置換術等功能性手術的實施［7］。對于關節結核治愈后能否實施關節置換術以及在治愈后什么時候適宜實施此手術在臨床存在爭議，許多臨床醫生作了大量的臨床實踐工作來證明自己的觀點，但至今仍未形成統一的認識，如何降低關節結核的病殘率及如何便捷的解決此類患者的需求，還有大量的工作需要同行們進一步實踐［8］。關節結核在急性期首先應該給予內科支持治療和抗結核治療，等一般情況好轉后再擇期手術，否則本身急性期結核菌正處于繁殖期，活力強，身體的免疫和抵抗力差，而手術后抵抗力進一步下降，可能導致結核進一步播散，病情反而惡化。但是如果骨結核有可能穿人關節腔成為全關節結核的情況下，為避免關節面受到破壞使得以后關節畸形和功能受影響，可考慮提前手術。但一般應在正規抗結核治療至少三周以后才可考慮手術治療［9］。

膝關節結核發病率高，在關節結核中僅次于髖關節結核。膝關節單純滑膜結核較單純骨結核多見，臨床則大多為全關節結核。膝關節結核骨原發病灶多位于股骨下端和脛骨上端，原發于骨骺的遠端。晚期常可出現關節強直屈曲畸形。兒童常導致患肢短縮。膝關節滑膜面積最大，松質骨豐富，下肢負重大、活動多且易扭傷等有關因素。因此，患病率較高，僅次脊椎結核和髖關節結核，居四肢關節結核第2位［10］。患者多為兒童或青壯年。膝關節滑膜組織豐富，故滑膜結核的患病率高。滑膜結核病程長，可持續存在數月或更長時間，隨后滑膜結核性肉芽的血管翳侵入關節軟骨及軟骨下松質骨，發展為全關節結核。滑膜結核和骨結核滲出性病變，關節積液可擴展進入髕上囊，關節腔的兩側。關節結核往往僅是結核全身感染的局部表現，因此治療上要同時兼顧系統與局部，最重要的是抗結核藥物的治療，要使用有效的三聯或四聯抗結核藥物，它是其他一切治療手段的基礎。患者首先要注意休息，避免勞累，注意勞逸結合，以免身體抵抗力下降使病情加重，同時要加強營養，必要時候還可能需要輸液和靜脈營養以及其他相關的支持治療，而局部治療包括限制患病的關節活動，這樣能部分減輕局部的炎性反應，如果已經有膿腫或形成關節與外界相通的竇道，往往需要清除膿腫和切開并刮除竇道，并使用抗生素預防并發的細菌感染。如果疾病沒有能得到及時治療，留下了后遺癥，比如關節畸形，癱瘓，雙下肢不等長等，則可以手術治療。護士應用良好的態度、語言，使患者得到心理上的滿足，護士應主動與患者交流，傾聽患者主訴，了解其心理狀態，給予患者安撫、鼓勵，有針對性地進行指導，提供有效的心理護理，幫助患者做到情緒上的自我控制，給予及時、正確的幫助和疏導，介紹手術成功病例和科內技術力量，講明手術前、后的注意事項。與患者家屬交流，增加患者心理社會的支持，以增加手術和治愈疾病的信心。傾聽患者主訴，根據患者關心的問題，有針對性地進行指導，使之積極主動地參與治療和護理。加強與患者和家屬之間的溝通，及時滿足患者需要，做好術前指導，消除對手術治療的恐懼心理，使患者保持樂觀情緒和戰勝疾病的信心［11］。

患者手術治療后要向患者進行健康教育，主要包括［12］：（1）向患者本人、家屬及親朋好友及其社會支持系統的健康教育：宣傳結核病防治知識，注意事項及如何預防疾病復發。讓家屬知道除開放性結核外，其他結核病傳染性極小，減少患者對疾病的恐懼心理，解除患者和家屬的緊張狀態，從而為患者提供更多的關懷和幫助，幫助患者提高社會支持水平，對于活動期肺結核，宣講政策，目前政府實行免費治療。（2）飲食護理：加強營養，改善全身營養狀況。鼓勵患者攝入高蛋白質、高熱量、高維生素宜消化食物，合理飲食，提高機體免疫力，促進疾病早日康復。（3）功能鍛煉：術后在病情容許的情況下宜及早進行康復功能鍛煉，為康復后下地打下良好基礎，根據每位患者的病情制定個體化的康復訓練，采取主動與被動結合、動靜結合、實際操作和心理護理相結合的方式進行，讓每位患者都要盡早活動，循序漸進，逐漸增加活動量和活動范圍，以患者能適應為宜。（4）全程用藥是控制結核病的關鍵：向患者宣講抗結核藥物早期、聯合、規律、適量、全程治療的重要性，讓患者繼續服用抗結核藥，讓患者定期復查肝、腎功能，注意藥物的毒副作用，發現問題及時糾正及時正確用藥。（5）出院指導：出院后以臥床休息為主，可在保護支具下離床活動，注意勞逸結合，鼓勵患者定期隨訪復查，督導其堅持用藥，服藥1～2年，防止結核復發。教會患者堅持主動和被動活動四肢及各關節，循序漸進進行康復鍛煉。本組資料顯示，四肢關節結核患者術后進行心理護理及健康教育，有利于提高患者的健康教育知曉率和對護理工作的滿意度，減少術后并發癥，從而提高患者的生活質量。

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