發熱伴血小板減少綜合征的血象及骨髓象分析

孫榮同， 高勝海， 李彬彬， 王毅力

(1.威海市立醫院檢驗科，山東威海264200;2.威海市立醫院血液科，山東威海264200)

發熱伴血小板減少綜合征(SFTS)是由SFTS布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)引起的一種新發傳染性疾病［1］，多散發于呈丘陵地貌的農村地區，病例呈散在分布，從事野外作業人群容易被感染，部分病例有明確的蜱蟲叮咬史。目前該病的傳播途徑和潛伏期尚不明確，亦無治療這種新型病毒的特效藥。因此，早期預防、早期診斷、早期治療尤為重要。為此，我們回顧性分析了30例SFTS患者的資料。

材料和方法

一、病例資料

30例 SFTS患者，檢測血清 SFTSV核酸(SFTSV-RNA)均為陽性，診斷符合衛生部發布的SFTS防治指南(2010版)［1］。其中男17例，女13例。年齡21～82歲。13例行髂骨骨髓穿刺，骨髓穿刺時距發病時間分別為11、6、6、8、13、37、6、6、7、8、7、12、7 d。

二、實驗室檢查

采用SYSMEX XE-2100血液分析儀及其配套試劑進行外周血分析;采集患者外周血和骨髓穿刺細胞進行涂片，經瑞-姬氏染色后在普通光學顯微鏡下觀察，計數分類200個骨髓有核細胞及100個外周血白細胞。觀察髓片時需瀏覽全片，注意在片頭、片周及片尾部分出現的體積較大細胞。血清SFTSV-RNA檢測:ABI 7300聚合酶鏈反應(PCR)儀，采用PCR-熒光探針法，試劑由中山大學達安基因股份有限公司提供。

三、各項指標的參考區間

白細胞:(4.0～10.0)×109/L;血小板:(150～300)×109/L;網積紅細胞:(0.024～0.066)×1012/L。

四、統計學方法

結 果

一、血象

30例患者發病時均有不同程度血小板下降伴白細胞減少。中性粒細胞總數為(0.8～11.0)×109/L(中位數為2.2×109/L);血小板為(19～82)×1012/L(中位數為48.3×1012/L);網織紅細胞為(0.047～0.120)×1012/L(中位數為0.087×1012/L)。14例患者可見異型淋巴細胞，占1%～10%。多數患者入院治療2周后好轉出院，故血常規檢測結果統計從入院至入院第14天，第1至10天每2 d統計1次，后4 d統計1次，共6次。白細胞計數及血小板計數動態變化見圖1、2。

圖1 30例患者血小板動態變化

圖2 30例患者白細胞動態變化

二、骨髓象

13例骨髓穿刺細胞形態學檢查顯示，增生明顯活躍1例，穿刺時間為發病后37 d，3例骨髓增生活躍，9例骨髓增生減低。增生減低者造血細胞受抑制，非造血細胞相對增多。8例骨髓中粒細胞可見中毒顆粒及變性空泡，2例見中性桿狀核類巨幼樣變。有核紅細胞形態大致正常，1例骨髓和外周血見大量橢圓形紅細胞。5例巨核細胞見多分葉現象。血小板分布稀疏，少見。非造血細胞中可見成熟的組織細胞增生，占0.005～0.010;伴有大小不一、形態各異的噬血細胞，占0～0.05，該類細胞胞體直徑十余微米至數十微米，漿量豐富，胞膜較厚，邊界較清漸，核小，多見單個核，核染色質致密，核仁1～2個，較模糊，主要吞噬有核紅細胞、中性粒細胞、血小板、紅細胞及細胞碎片，見圖3。每個患者計數2張骨髓片的巨核細胞，取均值，分別為14、110、25.5、1、70、181、1、30、33、20、0、11、0 個，巨核細胞分類以顆粒巨核細胞為主，偶見產板巨核細胞，并可見巨核細胞多分葉現象。

圖3 噬血細胞綜合吞噬中性分葉核細胞、淋巴細胞和血小板

討 論

中國疾病預防控制中心于2010年通過序列非依賴核酸擴增技術從多地送檢患者的血清中同時發現新病毒基因序列，確定為布尼亞病毒科白嶺病毒屬的一種新病毒，命名為SFTSV，認定為SFTS的病原體。

有資料表明病毒感染如巨細胞病毒(CMV)、人類免疫缺陷病毒(HIV)和乙型肝炎病毒(HBV)感染可直接或間接抑制淋巴系和巨核細胞系的集落形成，尤其是損傷巨核細胞，使血小板產生減少。SFTSV可能通過抑制靶細胞生成抗病毒的干擾素而在體內持續復制，在這一過程中可誘發機體產生炎性趨化因子而引發免疫炎癥反應，過度免疫反應可進而造成組織損傷和嚴重的器官功能障礙。SFTSV感染者早期典型的表現即為外周血白細胞計數減少、血小板明顯下降。本研究30例患者發病時均有發熱、外周血一系、兩系或全血細胞減少，心肌、肝腎功能的損傷(資料未顯示)，經抗感染、輸注及藥物升高血小板、保護肝腎心肌等治療，多數病例(24/30)在入院第5至7天白細胞開始逐漸回升至正常水平，第7至9天血小板開始逐漸回升至正常水平，與韓亞萍等［2］的報道相符。部分病例(5/13)見巨核細胞的多分葉現象、部分(2/13)可見中性粒的類巨幼樣變，可以推測患者體內有干擾細胞代謝的物質存在;大部分病例(9/13)骨髓增生減低，SFTS患者血清中出現大量增高的炎癥性趨化因子，但檢測不出明顯的干擾素［3］，可能患者體內過度強烈的免疫應答對骨髓有一定的抑制作用，是引起白細胞和血小板減少的重要因素之一。

某些感染為繼發性噬血細胞綜合癥(HPS)的誘發因素。HPS是一組以CD8+T淋巴細胞和巨噬細胞在骨髓和淋巴組織增生、聚集及巨噬細胞吞噬血細胞為主要病理學特征的免疫異常疾病，特點為細胞免疫功能下降以及無效的過度炎癥反應［4］。SFTS疾病進展期時外周血中 CD8+細胞即細胞毒性T細胞(Tc細胞)表達明顯增高［2］。異型淋巴細胞是T淋巴細胞受抗原刺激，發生增殖并向母細胞轉化而來，病毒感染時易見［5］。噬血現象是血細胞減少的原因之一。本研究中有53.8%(7/13)的患者骨髓中出現噬血細胞，有46.7%(14/30)的患者外周血中有異型淋巴細胞。一些病毒感染相關患者早期骨髓象可以是正常的，隨后可出現骨髓有核細胞增生低下，隨之出現噬血細胞并逐漸增加，這是一個動態的發展過程。本研究患者骨髓穿刺結果顯示發病6～9 d者骨髓增生減低占88.8%(8/9)，可見噬血細胞占66.7%(6/9);發病9 d以后骨髓增生活躍以上者占100%(4/4)。

本研究中有1例患者外周血及骨髓出現大量橢圓形紅細胞，分別占65%和70%。該患者無遺傳性橢圓形紅細胞增多癥家族史，紅細胞計數及血紅蛋白正常，是否為SFTSV感染所致有待隨訪追查。

綜上所述，SFTSV感染機體可導致外周血白細胞、血小板減少，網織紅細胞減低，在疾病極期-晚期骨髓增生減低，造血細胞明顯受抑，并出現較多噬血細胞。過度強烈的免疫應答以及噬血現象是血細胞減少的重要原因。外周血和骨髓檢測對SFTS疾病的診斷、判斷疾病的轉歸有一定的臨床意義。

［1］中華人民共和國衛生部.發熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010年版)［S］.2010.

［2］韓亞萍，周東輝，翁亞麗，等.發熱伴血小板減少綜合征患者外周血淋巴細胞亞群變化特點［J］.中華檢驗醫學雜志，2012，35(9):826-831.

［3］李德新.發熱伴血小板減少綜合征布尼亞病毒概述［J］.中華實驗和臨床病毒學雜志，2011，25(2):81-84.

［4］陸道培.重視和再認識噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥［J］.中華內科雜志，2011，50(4):273-274.

［5］王霄霞.外周血細胞形態學檢查技術［M］.北京:人民衛生出版社，2010:37-38.