清潔間歇性導尿患者的療效分析

劉健 邵寒梅

（廣東省江門市中心醫院泌尿外科，廣東 江門529071）

間歇導尿是輔助逼尿肌無反射或低反射患者膀胱排空的“金標準”［1］。臨床上適用于由神經源性膀胱、膀胱出口梗阻、尿失禁手術或可控性尿流改道手術等多種情況所導致的永久或暫時性膀胱排空障礙。2009年3月～2013年1月，我院尿失禁護理小組在住院部及門診，對具有相關適應證的34例患者開展了間歇導尿技術，獲得了較滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組病例34例，男26例，女7例，年齡17～90歲（中位年齡53歲）。原發病變為糖尿病膀胱病變8例，脊髓損傷7例，腦梗塞后6例，脊髓栓綜合征術后4例，脊髓腫瘤術后1例，廣泛全子宮切除術后2例，膀胱全切回腸原位膀胱術后2例，紅斑狼瘡膀胱病變1例，其他病因3例。首診表現為反復尿路感染9 例，尿失禁8 例，尿潴留13 例，腎積水4例。首診伴腎功能損害4例（血肌酐145～331mmol／L）；影像尿流動力學檢查示：膀胱壓力＞40cmH2O 伴腎輸尿管返流2例。

1.2 方法由于所有患者就診時原發病均處于穩定期，故均進行清潔間歇性導尿。開始由專科護士操作，并逐步對患者及其家屬進行培訓，逐漸過渡到自我操作或家屬操作（雙手功能障礙患者）。具體方法：清潔間歇性導尿操作過程與無菌導尿相同，其區別在于清潔導尿不需要進行無菌操作，所用導尿管為一次性無菌乳膠導尿管，用前涂抹水性潤滑劑，禁止使用油性潤滑劑。只需雙手和會陰部達到清潔即可。導尿體位恰當，男性最好站立位，女性坐位或半坐臥位，這幾種體位導尿后殘余尿量最少，泌尿系感染和膀胱結石發生率最低［2］。間歇導尿時間：3～6次／d；對有腎輸尿管返流患者禁止自行排尿，直接定時間歇導尿，其余患者均指導先試行排尿，再行間歇導尿。

1.3 隨訪開始間歇導尿后第二周、一個月、三個月門診隨訪，此后每年隨訪一次。出現并發癥隨時復診。隨訪內容包括病史、體格檢查、影像學、實驗室檢測、生活質量滿意度（自制調查表）。

2 結果

隨訪至2013年7月，1例紅斑狼瘡膀胱病變患者因疾病進展已死亡；1例因家人不支持而失訪，其余獲得完全隨訪。隨訪時間6～48 個月。15 例患者恢復自主排尿，即每次殘余尿量＜100ml［3］；其余仍進行間歇導尿（表1）。

表1 患者間歇性導尿治療前后情況比較（例）

由表1可見，患者尿失禁、尿路感染、腎積水情況在間歇性導尿治療后均獲得明顯改善。15 例在治療后12個月內恢復自主排尿的患者情況（表2），可見膀胱自主排尿功能的恢復多數發生在前6個月（93%），而且和基礎疾病密切相關。廣泛全宮切除患者、腦梗塞患者、糖尿病患者和原位新膀胱患者具 有較高的恢復率。

表2 患者治療后恢復自主排尿時間（例）

在生活質量評估方面，我們教育患者對自己的生活質量進行評分，得分范圍0～10分，0代表生活質量最差，10代表患病前的生活質量。我們發現，患者在尿路癥狀、睡眠、自信、獨立性方面治療后都獲得了明顯提高（表3）。

表3 間歇性導尿前后患者生活質量評分（分）

3 討論

臨床上，膀胱排空障礙的主要病因是繼發于神經系統病變的神經源性膀胱，膀胱出口梗阻，以及各種盆腔及尿道手術。經尿道留置尿管往往于膀胱障礙急性期短期使用，長期經尿道留置尿管容易導致嚴重下尿路感染、尿道狹窄、附睪炎等并發癥［3］。間歇導尿是協助膀胱排空的“金標準”。對于不完全性膀胱功能障礙，膀胱間歇性充盈與排空，有助于膀胱反射的恢復［1］。間歇導尿包括無菌間歇導尿和清潔間歇導尿。無菌間歇導尿更有助于減少泌尿系感染和菌尿的發生，但一般只在醫院由專業人員使用，患者或其家屬在自我或家庭護理中多不具備相關條件。研究表明，清潔自我（或第三方）間歇導尿對于膀胱排空障礙患者是可行的、安全的［4］，而且具有環境、設備要求低，學習曲線短的特點。我們的研究經驗也證實了清潔間歇導尿的這些特點。在實行清潔導尿的過程中，需注意以下幾個要點：

3.1 間導首要目的是保護上尿路功能，因此，每次隨訪必須復查血肌酐，以了解腎功能；超聲檢查了解腎、輸尿管有無擴張、積水或積水加重。我們有4例患者因“腎積水同時伴有不同程度血肌酐升高”收住院，經影像學尿流動力學檢查提示：腎輸尿管返流，膀胱壓力較高。后根據膀胱安全容量設定間導頻率，實施間歇導尿過程，禁止自行排尿，以免引起返流，經過隨訪，4例患者腎積水已消失，血肌酐恢復正常。

3.2 由于患者（或其家屬）并非專業人員，間斷導尿的實施并不容易完全正確地掌握。故除了做好間歇導尿教育外，定期隨診非常重要，可及時糾正操作的錯誤性，對動態觀察病情非常重要。比如尿路感染是清潔間歇性導尿常見并發癥，教會患者學會觀察感染癥狀，出現尿液混濁、絮狀物、血尿、發熱時，及時回院就診，避免病情進一步加重。

3.3 從表2可看出，神經源性膀胱的轉歸與原發病高度相關，糖尿病神經源性膀胱、腦梗塞神經源性膀胱，隨著原發病病情好轉，患者可較快恢復自主排尿；脊髓損傷導致的神經源性膀胱，恢復自主排尿較慢；脊髓完全損傷患者不可恢復，需長期間導，終身隨訪。

3.4 需要強調的是，間歇導尿需要在間歇導尿專科護士指導下實施，并需要仔細隨訪，才能使間歇導尿安全、有效地進行，切實地造福患者。

綜上所述，間歇導尿應用于神經源性膀胱等膀胱排空障礙患者操作可行、安全，短期療效肯定，但仍需更多的病例以及更長的隨訪時間，以進一步評價其作用。

［1］ Wyndaele J.Intermittent catheterization：which is the optimal technique？［J］.Spinal Cord，2002，40：32.

［2］ 張麗芬，敖麗娟，鄭琳，等.體位對脊髓損傷病人間歇導尿后膀胱內殘余尿量的影響［J］.護理研究，2011，25（10）：2499-2500.

［3］ O'Connor PJ.Survival after spinal cord injury in Australia［J］.Arch Phys Med Rehabil，2005，86（1）：37-47.

［4］ 廖利民.脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南［J］.中國康復理論實踐，2013，19（4）：301-317.