護理質量追溯記錄本的優化設計及臨床應用

周麗梅 徐蘊芳 余曉靜

（解放軍第101醫院，江蘇 無錫214044）

質量可追溯性是ISO 9000質量體系認證的要求，它能為企業落實質量責任制提供可靠的依據，還能分析找出產品質量的潛在缺陷點，對造成缺陷點的技術不穩定因素、人為因素或管理因素加以控制和調整，不斷提高產品質量［1］。我院自2012年起在護理質量控制過程中引入了可追溯管理，優化設計了護理質量追溯記錄本，并將其應用于臨床護理質量控制，要求管理者在檢查、記錄、反饋、整改過程中，堅持信息透明化，保證對質控的效果追蹤，實施一年多來，取得了較好效果。報告如下。

1 對優化前護理質量反饋模式的回顧調查

通過文獻回顧、社會調查、專家訪談，了解優化前護理質量反饋模式的優缺點。（1）文獻回顧：通過查閱相關文獻資料，對目前國內臨床廣泛使用的護理質量記錄本及其優缺點進行分析、匯總；（2）社會調查：有目的地選取某院若干科室進行現場調研訪談，了解護理管理者、護士對目前護理質量反饋模式的意見和改進建議；（3）專家訪談：共訪談12 名專家，均為中級職稱以上，主要從事護理管理、臨床護理工作。訪談內容為優化前護理質量反饋模式的不足之處，對優化護理質量反饋記錄本的建議。經對上述材料進行分析、歸納、整理，形成“護理質量追溯記錄本”的初步整改思路。

2 護理質量追溯記錄本的優化設計（表1）

表1 我院優化后的“護理質量追溯記錄本”記錄內容

2.1 由每月匯總反饋轉變為現場反饋優化前質量反饋模式為醫院質控組、夜查房質控人員、護理部質控人員統一于每月末將質量檢查問題匯總報護理部，護理部對全院科室護理問題進行分類歸納整理，于下月初反饋到各科室，存在反饋滯后的問題。優化后質量反饋模式將“護理質量追溯記錄本”放在各科護士站，醫院質控組、夜查房質控人員、護理部質控人員將現場檢查到的問題即時記錄在“護理質量追溯記錄本”上并簽名，方便當班護士和護士長及時查閱、掌握。

2.2 由單向反饋問題轉變為問題—整改—追溯雙向互動優化前質量反饋流程為護理部每月將質量問題匯總反饋給科室，科室在收到反饋問題后，對整改與否、效果如何，缺乏跟蹤監控。優化后的質量反饋模式為質控員在檢查現場反饋問題，科室護士長及時針對問題查找原因并實施整改，質控人員在下次檢查時要追溯整改效果。

2.3 由按質控人員匯總轉變為按質量管理項目和時間順序匯總優化前質量匯總方式是按照醫院質控組、夜查房質控人員、護理部質控人員每月末分別匯總；優化后質量匯總方式是按照質量管理項目分類，將各項護理質量全年的質控內容集中記錄在一頁紙上，科室質控組、醫院質控組、夜查房、護理部按照檢查項目和時間，現場填寫在“護理質量追溯記錄本”上，方便各質控組對同類問題交叉檢查和追溯整改。

2.4 統計學方法采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

3 護理質量追溯記錄本的臨床應用及效果

3.1 臨床應用組織全院護理人員認真學習“護理質量追溯記錄本”的填寫標準和使用方法，同時，于2012年1月起在全院臨床科室投入使用。“護理質量追溯記錄本”由科室保管，統一放在護士站，方便質控人員和科室護士查閱和記錄。各層級質控人員在臨床檢查到護理問題后，現場告知當事人，記錄在“護理質量追溯記錄本”上并簽名。科室護士長每日可隨時查閱護理質量存在的問題，分析原因并及時整改，將整改措施記錄在相應欄內。各層級質控人員在下次檢查時，要對前面的護理問題進行回溯檢查，查看整改情況，評價整改效果或提出建議。對于整改困難的問題，需將評價意見反饋到護理部，護理部組織護理質量專業委員會對質量問題進行討論分析，繼續查找原因，修正整改措施，直至問題解決。

3.2 應用效果（表2）

表2 護理質量追溯記錄本實施前后各項質量指標評分比較（±s）

表2 護理質量追溯記錄本實施前后各項質量指標評分比較（±s）

結果示：2012年1～12月使用“護理質量追溯記錄本”優化護理質量控制模式后，各項護理質量指標均較使用前（2011年1～12月）明顯提升。大部分護士和護理管理者認為優化后的質控模式可操作性強，從根本上使護理工作層層落實、層層把關、實時監控、及時反饋整改，形成良性循環機制，使護理缺陷及其重復發生率明顯降低，有利于促進護理質量的持續改進。

4 討論

4.1 現場反饋為護理質量追溯提供了客觀真實依據護理質量是護理管理的核心，護理質量記錄本是用于客觀記錄臨床護理質量檢查中存在的問題，為護理質量改進和績效考核提供依據。目前，大多數醫院的護理質量控制檢查往往采取“事后反饋”的形式，護理部在每月末將護理問題統一匯總后反饋給科室，護士長難以查找當事人和缺陷環節，容易造成護理質量檢查與整改措施滯后、脫節的問題。優化后的“護理質量追溯記錄本”和質控模式采取現場反饋的形式，將護理質量缺陷問題現場反饋給責任人或科室護士長，護士長很容易將確認的質量問題追溯到發生時間、發生地點、發生班次及其他各方面的信息，根據原因分析，確定責任人，實施整改措施，并與績效考核掛鉤，為連續、動態、客觀地反映護理質量，促進持續質量改進提供客觀依據。

4.2 質量追溯為有效整改提供有力保障目前，醫院護理質量評價多由質量控制人員單向檢查，存在問題反饋和整改措施脫節的現象。“護理質量追溯記錄本”的應用，將護理質量控制轉變為“檢查—確認問題—分析原因—追究責任人—制定整改措施—追蹤整改效果—再反饋”的循環模式，并在循環的控制中建立全方位的信息跟蹤機制。從關注問題轉變為關注解決問題，促進了護理質量的持續改進。結果表明，采用“護理質量追溯記錄本”后，各項質量指標評分均較實施前明顯提高（P＜0.05），差異有顯著意義。質量追溯使每個環節的相關人員和信息都得到明確的記錄，質量管理環節中涉及的被檢查者、檢查者、整改效果評價者均簽名，使全員都能夠主動參與護理質量控制，提高了質量整改效果。

4.3 按項目和時間順序匯總，能有效優化質控流程優化后的質量匯總方式是按照質量管理項目分類，將各項護理質量全年的質控內容按照檢查項目和時間集中記錄在一頁紙上，一方面能有效避免同類問題在不同質控組和不同時間上反復記錄，科室對檢查反饋能按照問題進行分類梳理，便于護士長全面掌握科室質控的薄弱環節；另一方面，能方便各質控組對同類問題進行交叉檢查和追溯整改，使各護理質控組的檢查工作互相聯系起來，并非獨立的檢查行為，而是針對質量問題，各質控組共同協作檢查、督導整改、追溯效果，最終達到護理質量持續改進的目標。

優化后的“護理質量追溯記錄本”在促進護理質量可追溯管理和持續改進的同時，加強了環節質量控制，使質量管理更加完善，管理流程更加優化，責任更加明確，在追溯時限內有據可查，具有一定的科學性和實用性。但是，由于該“護理質量追溯記錄本”的建立還處于初步探索階段，臨床應用檢驗還不夠廣泛，該質控模式還不能與護理信息化實現技術共享，這些都需要在下一步工作中不斷改進完善。

［1］ Lutters D，Wijnker TC，Kals HJJ.Information managementin process planning［J］.Annals of the CIRP，1999，48（1）：385-388.