肝硬化并自發性細菌性腹膜炎的臨床分析

吳春曉 周曉蕾 李林芳

珠海市人民醫院·暨南大學附屬第三醫院感染科，廣東珠海 519000

自發性細菌性腹膜炎是肝硬化常見的嚴重并發癥之一,國內曾有報道,肝硬化腹水患者自發性細菌性腹膜炎的發生率高達30.7%,占住院肝硬化腹水患者的 12%～26%[1-2]。一旦該并發癥發生,可使肝硬化患者病情加重、腹水難以消退，肝腎綜合征、感染性休克、內毒素血癥、消化道出血、肝性腦病及多器官功能衰竭等的發生率明顯上升,死亡率增加。為探討肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎患者的病原菌情況及其臨床特點。該研究通過對該院2008年10月—2012年10月臨床診斷為肝硬化并發自發性細菌性腹膜炎的134例患者進行了回顧性分析,通過對該組患者的臨床表現、腹水感染的細菌分布及其藥敏性情況等臨床資料進行分析,提高對該病的認識,做到早期診斷，及時治療，合理使用抗菌藥物，改善預后，為臨床提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在珠海市人民醫院感染科住院的肝硬化自發性細菌性腹膜炎患者134例，其中男性96例，女性38例，男女比例2.5:1，年齡28～78歲，平均年齡46.8歲。其中醫院感染 16例，社區感染 118例。基礎病因:肝炎后肝硬化乙型肝炎102例,丙型肝炎8例，酒精性肝硬化19例，自身免疫性肝炎后肝硬化3例，原發性膽汁性肝硬化2例。肝功能按Child-pugh分級,B級26例(19.4%),C級108例(80.6%)。

1.2 診斷標準

肝硬化病例符合2000年中華醫學會西安會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》[3]診斷標準例，自發性細菌性腹膜炎的診斷標準依據[4]：A，不同程度的發熱腹痛腹脹;B，腹部張力增高，腹部壓痛 反跳痛;C，腹水量迅速增多，利尿劑治療效果差;D，腹水常規檢查:多形核細胞（PMN）>0.25×109/L，血常規：白細胞總數或中性粒細胞分類增高；E，腹水培養發現致病菌。疑似診斷標準：符合以上2條或以上，腹水培養未發現致病菌者，需排除繼發性腹膜炎、結核性腹膜炎和癌性腹水。

1.3 研究方法

①采用回顧性調查，填寫肝硬化自發性細菌性腹膜炎診斷調查表，包括發病過程、病史、癥狀和體征，輔助檢查結果，診治經過和轉歸；②實驗室檢查：讓患者在檢查前8 h內禁食，于第2天清晨抽取空腹靜脈血5 mL于試管中備檢；另收集腹水采用全自動血液細菌培養儀（LABSTAR 50型）進行臨床微生物學血培養操作；③在針對原發病應用相應的綜合治療，及積極防治并發癥外，根據腹水培養及細菌藥敏結果選擇1～2種抗菌藥物抗菌治療,一般療程為14 d。抗菌藥物選用第三代頭孢類，必要時聯合應用喹諾酮類抗菌素。在積極抗感染治療的同時,注意預防真菌等二重感染的發生。

1.4 療效判斷標準

治愈：患者的癥狀完全消失或者大幅度好轉；患者腹水癥狀消失，感染情況得到有效控制；有效：患者的癥狀得到好轉，腹水癥狀有所消失，腹水多形核細胞有所降低；無效：無任何癥狀改善甚至死亡。

2 結果

2.1 臨床特點

自發性細菌性腹膜炎的患者多數全身中毒癥狀不明顯，臨床表現多見腹脹、腹痛、腹部壓痛為主，見表1。

表1 肝硬化并自發性腹膜炎患者的臨床特點

2.2 易患因素

在該組患者中，有消化道出血史者34例占25.4%，有呼吸道感染史者18例占13.4%和有腸道感染史者24例占18.0%。并發癥在134例中，67例出現并發癥，其中并發肺部、道及膽道感染26例（38.8%），消化道出血 13例（19.5%），肝腎綜合征 23例（34.3%），肝性腦病 16例（23.9%），電解質紊亂 13例（19.5%），肝肺綜合征1例（1.5%）。其中同時合并2種或以上的并發癥患者21例（31.3%）。

2.3 實驗室檢查

自發性細菌性腹膜炎的患者血常規及腹水實驗室檢查結果，見表 2。

表2 實驗室檢查

2.4 腹水培養

自發性細菌性腹膜炎的患者中共19例細菌培養陽性，細菌學檢查腹水培養陽性率為14.2%（19/134）其中6例血液中和腹水中培養出相同的菌株藥敏結果革蘭陰性菌對亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦及三代頭孢菌素、左氧氟沙星、阿米卡星有高度敏感 氨芐西林為高度耐藥。革蘭陽性菌未發現萬古霉素耐藥菌株，對三代頭孢菌素、阿米卡星、左氧氟沙星耐藥率較低。腹水培養細菌種類以革蘭陰性菌為主，見表3。

表3 腹水細菌培養結果

2.5 結果

臨床治愈:52例 (38.8%),有效 54例（40.3%），無效 28例（20.9%）。主要無效原因為肝腎綜合征、感染性休克、消化道大出血及肝性腦病等并發癥，也是最終導致死亡的原因。

3 討論

肝硬化是慢性肝病發展的晚期階段，以肝臟彌漫性纖維化及再生結節和假小葉形成為特征。肝硬化的晚期以肝功能減退和門靜脈高壓為主要表現，常常出現多種并發癥其中自發性腹膜炎是肝硬化的嚴重的常見并發癥之一。肝硬化發生自發性腹膜炎的可能機制是：患者的機體免疫功能低下，腸道功能紊亂以及菌群失調，腸粘膜屏障受損后腸道細菌移位、繁殖并引起腹膜的感染[5-7]，另外肝臟合成的各種補體減少、門腔分流使得經胃腸道進入血循環的細菌繞過肝臟的網狀內皮系統以及晚期肝硬化患者的感染機會增多，特別是合并呼吸道 腸道 泌尿道等感染增加了細菌入侵的機會。

該組實驗室檢查結果顯示，自發性細菌性腹膜炎的患者血常規檢查無明顯特異性，考慮與患者脾功能亢進影響有關；腹水常規：腹水 WBC>500×106/L（110例）82.1% ；PMN>250×106/L（113例）84.3%,腹水蛋白定性陽性者（90例）67.2%顯示腹水中WBC、PMN以及腹水蛋白定性陽對自發性細菌性腹膜炎的診斷有指導意義。自發性細菌性腹膜炎感染的主要病原菌以革蘭陰性桿菌為主占68.4%，其中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌多見（47.4%）。但該組病例腹水的細菌培養陽性率只有14.2%，考慮與大量腹水稀釋細菌以及廣譜抗生素的大量使用有關，其中有6例患者腹水中和血液中培養出相同的細菌菌株,提示菌血癥與自發性細菌性腹膜炎關系密切。自發性細菌性腹膜炎的患者的致病菌大多為需氧菌，本研究中共19例細菌培養陽性，細菌學檢查腹水培養陽性率為14.2%（19/134），其中革蘭氏陰性桿菌占68%，以大腸埃希菌為最，占31.6%，其次為肺炎克雷白桿菌（15.8%）；革蘭氏陽性球菌，占26.3%；以糞腸球菌為最（10.5%）、少見產堿桿菌、流感嗜血桿菌、豬霍亂沙門氏菌等；由于腹水中氧的濃度很高，故厭氧菌和非需氧菌感染少見[8-9]。

可見腹水的細菌培養陽性率不高，故不能把腹水的病原學檢查作為肝硬化并發性細菌性腹膜炎的主要診斷依據，亦不能等待腹水細菌培養結果選擇藥物，臨床上根據患者的臨床特征及腹水的實驗室檢查及早做出診斷。對于確診或疑診的患者,應立即憑經驗選用兼顧革蘭陰性菌和革蘭陽性菌感染的抗菌藥物,可選擇三代、四代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物等治療[10-11]。以后可根據細菌培養結果和病情變化及時調整抗菌藥物，要做到正確合理使用抗菌藥物,減少細菌耐藥性的產生。據西方國家資料顯示，肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎的病原菌70%為革蘭陰性桿菌，選擇三代、四代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物等治療有效率為40%～50%和治愈率為35%～50%[12]，這與該組病例的有效率（40.3%）和治愈率（38.8%）的趨勢相一致；也有文獻報道目前隨著醫療水平的提高病死率也有所下降，但仍在20%～40%[13]，這與該病例無效率（病死率）20.9%還是相一致的。

肝硬化病程長，治療周期也較長，目前治療主要包括有效控制感染，防治肝腎綜合征，肝性腦病及休克等并發癥，積極保護肝腎功能及心肺等臟器功能，糾正水/電解質紊亂等。肝硬化患者一旦合并自發性腹膜炎后，患者的病情會進一步的惡化，各種其他的并發癥也隨之而來，死亡率也進一步增加。故肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎的早期診斷、早期足量地應用有效抗生素治療，是提高患者生存率、改善患者預后、減少死亡率的關鍵。

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