超聲引導下經皮置管引流聯合無水酒精硬化治療較大肝囊腫的臨床價值

楊瑞敏，王義成，溫德惠，羅兵，張力維

河北北方學院附屬第一醫院 超聲科，河北 張家口 075000

0 前言

肝囊腫是一種肝臟良性疾病，以往以開腹或腹腔鏡手術治療為主，而隨著介入性超聲技術的不斷完善與發展，對于肝囊腫的治療逐步開始采用介入方法。由于較大囊腫的復發率較高，本文對超聲引導下經皮置管引流聯合無水酒精硬化治療較大囊腫的臨床價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例均為我院門診或住院患者，其中男性15例，女性13例，年齡30～82歲，平均62歲；其中單發肝囊腫患者20例，多發肝囊腫患者8例，共35個囊腫，直徑10.3～19.8 cm，平均16.3 cm。

1.2 儀器與方法

儀器采用GE Volusion E8 彩色多普勒超聲診斷儀（C1-5凸陣探頭，頻率2～5 MHz），自帶穿刺架，穿刺針選用Chiba針（膽道穿刺針）。所有病例穿刺前均常規檢查肝膽脾胰腎、血常規、凝血酶原時間、肝功能、心電圖。有出血傾向、嚴重心肝肺腎等臟器功能障礙及對酒精過敏者列為穿刺禁忌患者。治療前先行超聲定位檢查，明確囊腫部位、大小、與周圍臟器和血管的關系。根據定位情況，患者取仰臥位或左側臥位，明確皮膚穿刺點、進針角度、路徑和深度，注意穿刺針經過部分正常肝組織后，再進入囊腫內部。具體步驟如下：① 常規消毒、鋪巾、局麻，經超聲引導用Chiba針穿刺進入囊腫內部后，退出針芯，可見淡黃色液體流出；② 引入0.018英寸導絲，抽出穿刺針；③ 引入擴張管擴張，退出0.018英寸導絲；④ 引入0.035英寸導絲，退出擴張管；⑤ 引入8F膽道外引流管，退出0.035英寸導絲；⑥ 固定膽道外引流管，引流出少量液體，常規送細胞學、細菌培養及生化檢查。根據囊腫大小和患者耐受能力不同，可分3～5 d逐漸引流，經超聲復查囊液至20 mL左右，在超聲監測下注入無水酒精5 mL，夾閉導管，患者取左右仰臥位，30 min后開放引流，然后再在超聲監測下重復注入無水酒精5 mL，方法同前，之后拔除引流管。

術后3、6、12個月超聲復查隨診，囊腫直徑＜2 cm為治愈。

2 結果

穿刺置管共35例，成功率100%，放置8F膽道外引流管35根（圖1），然后用無水酒精硬化治療（圖2）。治療后3個月、6個月、1年、2年經超聲或CT、MRI隨訪評價，34個囊腫治愈（圖3），治愈率為97.1%。2例患者出現腹壁輕度燒灼樣疼痛，但患者可以耐受，無嚴重并發癥發生，6例患者穿刺時有少量囊內出血，但囊液引流過程中均停止。

3 討論

肝囊腫是臨床中較常見的肝臟良性疾病，生長緩慢，臨床癥狀多較隱匿，多數患者為體檢時發現。絕大多數肝囊腫無臨床表現，也不需要臨床治療，但囊腫直徑增大至一定大小后可誘發肝區疼痛、發熱、飽脹、肝功能異常等，嚴重影響患者生活質量[1-2]。有關肝囊腫的治療方法很多，早期多采用經腹囊腫開窗術、腹腔鏡囊腫開窗術、囊腫閉式引流術以及部分囊壁或囊腫完全切除術，雖然取得良好療效，但因手術痛苦、創傷大、恢復慢、易引發并發癥而不被患者接受[3]。超聲是檢出肝囊腫的有效方法，且其作為穿刺治療引導方法，可實時動態監控穿刺、置管、抽液的整個過程，而且利用彩超可以避開大血管，具有安全、可靠等優點[4-5]，因此成為肝囊腫介入治療的首選導引方法。

單純抽吸囊液或置管引流治療囊腫容易復發，因此，需要采用硬化劑燒灼、破壞囊腫壁內皮細胞，使其失去內分泌作用并發生粘連而達到治愈的目的。常用的硬化劑是無水酒精，注入量約為囊液量的1/5～1/4為宜，總量最多100 mL左右。也有用乙酸、生物膠等作為硬化劑，龐軍[6]報道乙酸作為硬化劑治療囊腫的治愈率為71.4%，馬小平[7]報道生物膠作為硬化劑的治愈率為74.0%。

直接針穿注射治療存在因穿刺針移位、導管不易固定、酒精易誤注而導致并發癥的潛在危險。而采用置管引流，導管易固定且酒精不易誤注，較為安全，且可留置較長時間。

較大囊腫亦可行置管引流術，充分引流囊液后再多次注入無水酒精進行硬化，使囊壁上皮細胞徹底變性壞死，以提高治療效果[8]。若一次抽空囊液，立即注入較多量的無水酒精（臨床用量多為抽液量的25%），往往會引起患者劇烈疼痛，無法耐受。而置管后分數日緩慢引流出囊液，待囊液體積縮小至15～20 mL后，再注入5 mL無水酒精，這時囊壁顯著回縮，較一次抽空囊液后囊壁皺褶減少明顯，可大大促進無水酒精與囊壁細胞的接觸，因此可明顯減少無水酒精用量，使患者容易耐受，又可顯著提高治愈率。另外，穿刺過程中有時會有少量出血，這時也應避免立即注入無水酒精。因此，對于較大肝囊腫，置管后分數日緩慢引流出囊液，使囊腫先緩慢回縮再注入無水酒精進行硬化治療是一個較好的方法。

Hanna等[9]報道單次注射硬化劑治療的復發率達80%，2次注射治療復發率下降到32%，認為單次抽吸囊液然后注射無水酒精治療肝囊腫易造成復發，反復多次給藥則可以實現較高治愈率。本研究分兩次注射無水酒精取得了滿意的療效，一般無需再追加注射。本組治愈率達97.1%，2例失敗均為多囊腎患者。

本研究通過超聲引導下經皮置管引流聯合無水酒精硬化治療較大肝囊腫獲得了較好的臨床效果，避免了外科手術創傷大、恢復時間長、并發癥多等缺點，操作簡單、安全、療效確切，可以作為較大肝囊腫的常規非手術治療方案。

[1]Poggi G,Gatti C,Delmonte A,et al.Spontaneous rupture of nonparasitic hetapic cyst[J].Int J Clin Pract,2006,60(1):99-103.

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[6]龐軍,韓長利,張兆福,等.腎囊腫乙酸注射硬化治療的臨床應用[J].介入放射學雜志,2007,16(1):42-44.

[7]馬小平,盧奕,李健,等.超聲引導穿刺注射醫用生物膠治療腎囊腫38例觀察[J].成都醫藥,2002,28(4):199-200.

[8]Kimura F,Miyazaki M,Itoh H,et al.Repeated instillation of a limited volume of ethanol for the treatment of symptomatic hepatic cysts[J].Hepatogastroenterology,2005,52(64):1147-1150.

[9]Hanna RM,Dahniya MH.Aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts:Value of two injections of a sclerosing agent[J].AJR AM J Roentgenol,1996,167(3):781-783.