神經刺激器定位股神經阻滯在老年股骨頸骨折手術中的應用效果

劉志剛

[摘要] 目的 探討神經刺激器定位股神經阻滯在老年股骨頸骨折手術中的應用效果。 方法 選擇患者80例，分為兩組，每組各40例，對照組患者采用硬膜外穿刺麻醉，觀察組患者采用神經刺激器定位股神經阻滯，比較兩組患者的感覺和運動阻滯起效及持續時間，并統計兩組患者的并發癥發生率。 結果 觀察組患者的感覺阻滯起效時間、持續時間和運動阻滯起效時間、持續時間均顯著短于對照組（P<0.05），觀察組發生惡性嘔吐、穿刺部位疼痛及低血壓的比例顯著低于對照組（P<0.05）。 結論 對于老年髖關節置換患者實施神經刺激器定位股神經阻滯，能有效提高阻滯效率，減少并發癥，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 神經刺激器；股神經；股骨頸骨折

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）10（a）-0100-03

傳統的外周神經阻滯需要患者積極配合才能有效實施，且容易造成患者有不適的針剌異感，易造成術后神經損傷。周圍神經刺激器可對周圍神經進行阻滯定位，可有效提高周圍神經阻滯的成功率[1]。已經應用的外周神經阻滯包括下肢手術及術后鎮痛多用腰叢及坐骨神經聯合神經阻滯、上肢手術以及上肢手術術后局部神經阻滯鎮痛、胸、肩手術多用椎旁神經阻滯[2]。

外周神經刺激定位在區域阻滯中使用的優點：①有清晰的阻滯結果參照標準；②對無法清晰表達病情的患者也有適用價值；③可采用鎮靜的方法減輕神經阻滯定位帶來的不適感；④提高了阻滯成功的概率；⑤降低了因此造成的神經損傷[3]。本研究主要探討神經刺激器定位股神經阻滯與單純硬膜外麻醉在股骨頸手術中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月本院收治的老年股骨頸骨折行人工髖關節置換術患者80例，按照數字隨機法分為兩組，每組各40例，其中觀察組男15例，女25例；年齡60～87歲，平均（68.9±5.3）歲；病程7 d～3個月，平均（15.5±2.5） d；受傷肢體：左側者19例，右側者21例。對照組男16例，女24例；年齡60～88歲，平均（68.8±5.5）歲；病程7 d～3個月，平均（15.6±2.7） d；受傷肢體：左側者18例，右側者22例。所有患者術前均簽署手術知情同意書和麻醉同意書，并申報醫院倫理委員會批準。兩組患者的性別、年齡、病程及受傷肢體部位等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用硬膜外穿刺麻醉，穿刺成功后給予0.5%羅哌卡因2.0～2.5 ml，觀察組患者采用神經刺激器定位股神經阻滯，患者取仰臥位，患側大腿外旋15°，選擇腹股溝韌帶中間下方約1 cm處，股動脈搏動外0.5 cm為穿刺點；操作方法：定位穿刺前將周圍神經刺激器的正極與患者胸部皮膚連接，負極與周圍神經穿刺針相連。首先將電流調節為2.5 mA，頻率定位2 Hz。操作者站在患者旁，用左手按住股動脈，右手將絕緣針置入筋膜深層。如果患者股神經控制的肌肉群出現收縮，可逐步降低電流至0.5 mA，同時改變進針的角度和深度，如果相關肌群仍出現收縮，則說明穿刺針與股神經干已經非常接近，拔出穿刺針后，如果沒有流血則立刻注入局麻藥10～15 ml。比較兩組患者的感覺和運動阻滯起效及持續時間，并統計兩組的并發癥發生率。

1.3 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間均數的比較采用t檢驗，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者感覺、運動阻滯起效及持續時間的比較

觀察組患者的感覺阻滯起效時間、持續時間，運動阻滯起效時間、持續時間均顯著短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者并發癥發生情況的比較

觀察組患者發生惡性嘔吐、穿刺部位疼痛及低血壓的比例顯著低于對照組，兩組差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3 討論

目前的下肢手術尤其是髖關節置換術一般都會選擇椎管內麻醉，但老年患者常伴有退行性脊柱病變，給穿刺造成較大困難，加之體位變化還會造成骨折處疼痛[4]。老年患者的椎管內徑變小，椎間孔縮小，導致麻醉藥物容易往頭側方向擴散，從而造成阻滯水平面升高，導致交感神經阻滯面擴大，引發血流動力學異常，加劇疼痛和手術麻醉的刺激，最終出現嚴重的心血管事件。外周神經阻滯只作用于單側肢體，因此不會對循環系統造成嚴重影響。本研究發現，股神經阻滯及腰叢神經阻滯的效果與硬膜外麻醉相似[5]。但外周神經阻滯的用藥量大，容易引發局部麻醉藥中毒，因此在用藥前可給予適當鎮靜，避免患者因緊張造成阻滯失敗[6]。雖然單純股神經阻滯足以達到膝部手術的要求，但針對使用止血帶者，如果不對股外側皮神經行阻滯，可能會因止血帶壓力引發脹痛，導致麻醉失敗。相比臂叢神經阻滯，股神經和股外側皮神經阻滯異感引出效果較差，導致其阻滯成功率較低，故本研究采用神經定位儀進行股神經定位后給藥，更好地提高了阻滯的成功率。隨著神經刺激器定位技術的推廣應用，大幅提升了其阻滯的成功率及效果[7]。本研究發現，使用不同的神經刺激器電流時肌群會表現出不同的變化，當電流減小時目標肌群仍有收縮，表明針尖與目標神經已經非常接近，此時給予麻醉的阻滯效果最佳，且成功率較高。

高齡患者在選擇下肢手術麻醉方式時應盡量創造良好的手術環境及最小的生理損傷[8]。隨著麻醉管理水平的提升，椎管內麻醉在老年患者下肢手術麻醉中得到推廣應用，雖然其仍會造成患者血流動力學失衡，但能夠有效降低收縮壓和舒張壓，其作用機制是椎管內麻醉有效的阻斷了交感神經的傳出纖維，導致阻力血管和容量血管擴張從而降低回心血量[9]。而單側股神經阻滯因阻滯僅作用于單側肢體的外周神經，不會導致內臟血管擴張，影響循環血容量和回心血量，能夠有效確保血壓和心率的穩定。本研究中觀察組使用神經定位儀定位后進行股神經阻滯，相對于硬膜外麻醉，觀察組患者的感覺阻滯起效時間、持續時間和運動阻滯起效時間、持續時間均顯著快于對照組，且出現惡性嘔吐、穿刺部位疼痛及低血壓的比例顯著低于對照組。股神經是從腰4～5的脊神經屬于腰叢。位于股動脈外側，能夠控制大腿前側肌肉和皮膚感覺。股神經有效阻滯的核心在于神經定位，將神經導管置入到股三角區內，有助于對股神經進行局部麻醉，可避免對神經及周圍結構造成損傷。

神經刺激器定位的作用機制是基于電流刺激人體神經，觸發神經所屬肌群出現運動反應。神經刺激器定位的要點：①應當先實現生命體征的監測，建立靜脈通路；②在實施定位前給予患者鎮靜處理：如給予咪唑安定3～5 mg、芬太尼靜脈注射，以確保神經刺激器定位指標的客觀性，可同時給予吸氧處理；③電流刺激神經后會導致其所屬肌肉群發生運動反應，因此將神經刺激器的正極與患者相接，將負極連接在阻滯針，打開神經剌激器將其電流設置為1.0 mA，頻率2 Hz，根據解剖定位置入穿刺針，并進行調整使針頭接近目標神經，當該神經所屬肌肉群出現顫搐時，降剌激器的電流繼續進行穿刺針的位置調整，當使用最小的電流仍可導致強烈顫搐時，表明穿刺針與神經已經非常接近，定位完成后，抽出穿刺針并注入麻醉藥即可[10]。神經定位儀下進行外周神經阻滯的優勢：患者可在清醒狀態下施術；血流動力學穩定；術后鎮痛操作方便；能夠縮短出院時間；神經阻滯范圍較小[11]。非常適合于老年患者或身體情況較差的患者。

綜上所述，對于老年髖關節置換患者實施神經刺激器定位股神經阻滯，能有效提高阻滯的效率，減少并發癥，值得臨床推廣。

[參考文獻]

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[4] 曲兆祥.股神經聯合腰叢神經阻滯用于老年單側股骨頸骨折手術[J].當代醫學，2013，19（22）：82-83.

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[8] 王利剛，王強，譚社榮.髂腹下-髂腹股溝-生殖股神經生殖支聯合神經阻滯在老年患者無張力疝修補術中的應用[J].北京醫學，2013，35（10）：850-852.

[9] 章蔚，方才，謝言虎.神經刺激器輔助下腰叢聯合坐骨神經阻滯與腰硬聯合麻醉在膝關節鏡手術麻醉的效果比較[J].安徽醫學，2011，32（7）：918-921.

[10] 牛憲英.神經刺激器定位神經阻滯在骨科手術中的應用[J].中國現代醫生，2009，47（3）：76-77.

[11] 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下腰叢神經阻滯在全髖關節置換術中的應用短軸平面內對長軸平面外技術[J].上海醫學，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：林利利）

神經刺激器定位的作用機制是基于電流刺激人體神經，觸發神經所屬肌群出現運動反應。神經刺激器定位的要點：①應當先實現生命體征的監測，建立靜脈通路；②在實施定位前給予患者鎮靜處理：如給予咪唑安定3～5 mg、芬太尼靜脈注射，以確保神經刺激器定位指標的客觀性，可同時給予吸氧處理；③電流刺激神經后會導致其所屬肌肉群發生運動反應，因此將神經刺激器的正極與患者相接，將負極連接在阻滯針，打開神經剌激器將其電流設置為1.0 mA，頻率2 Hz，根據解剖定位置入穿刺針，并進行調整使針頭接近目標神經，當該神經所屬肌肉群出現顫搐時，降剌激器的電流繼續進行穿刺針的位置調整，當使用最小的電流仍可導致強烈顫搐時，表明穿刺針與神經已經非常接近，定位完成后，抽出穿刺針并注入麻醉藥即可[10]。神經定位儀下進行外周神經阻滯的優勢：患者可在清醒狀態下施術；血流動力學穩定；術后鎮痛操作方便；能夠縮短出院時間；神經阻滯范圍較小[11]。非常適合于老年患者或身體情況較差的患者。

綜上所述，對于老年髖關節置換患者實施神經刺激器定位股神經阻滯，能有效提高阻滯的效率，減少并發癥，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：林利利）

神經刺激器定位的作用機制是基于電流刺激人體神經，觸發神經所屬肌群出現運動反應。神經刺激器定位的要點：①應當先實現生命體征的監測，建立靜脈通路；②在實施定位前給予患者鎮靜處理：如給予咪唑安定3～5 mg、芬太尼靜脈注射，以確保神經刺激器定位指標的客觀性，可同時給予吸氧處理；③電流刺激神經后會導致其所屬肌肉群發生運動反應，因此將神經刺激器的正極與患者相接，將負極連接在阻滯針，打開神經剌激器將其電流設置為1.0 mA，頻率2 Hz，根據解剖定位置入穿刺針，并進行調整使針頭接近目標神經，當該神經所屬肌肉群出現顫搐時，降剌激器的電流繼續進行穿刺針的位置調整，當使用最小的電流仍可導致強烈顫搐時，表明穿刺針與神經已經非常接近，定位完成后，抽出穿刺針并注入麻醉藥即可[10]。神經定位儀下進行外周神經阻滯的優勢：患者可在清醒狀態下施術；血流動力學穩定；術后鎮痛操作方便；能夠縮短出院時間；神經阻滯范圍較小[11]。非常適合于老年患者或身體情況較差的患者。

綜上所述，對于老年髖關節置換患者實施神經刺激器定位股神經阻滯，能有效提高阻滯的效率，減少并發癥，值得臨床推廣。

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[10] 牛憲英.神經刺激器定位神經阻滯在骨科手術中的應用[J].中國現代醫生，2009，47（3）：76-77.

[11] 鄭萍，趙達強，王愛忠.超聲引導下腰叢神經阻滯在全髖關節置換術中的應用短軸平面內對長軸平面外技術[J].上海醫學，2012，35（12）：991-994.

（收稿日期：2014-08-08 本文編輯：林利利）