心臟術后深部胸骨傷口感染的外科處理

張超紀 劉劍州 李曉鳳 黃 卓 馬國濤 劉興榮 苗 齊

中國醫學科學院北京協和醫院心臟外科，北京 100730

胸骨前正中切口是心臟外科最常用的手術入路，心臟及大血管術后深部胸骨傷口感染發生率雖然較低（0.5%～8.0%）[1-4]，但深部胸骨傷口感染的處理較為困難，不僅住院時間長，花費大，感染可累及縱隔內重要臟器，處理不當，病死率可達14%～47%[5-6]。 自2003年1 月～2014 年7 月，中國醫學科學院北京協和醫院（以下簡稱“我院”）經前正中胸骨切開心臟手術2936例中28 例出現深部胸骨傷口感染， 并對其進行了外科處理，本研究結合相關文獻，將深部胸骨傷口感染的治療原則與方法探討如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院經胸骨切開共完成心臟外科手術2936 例，其中28 例出現深部胸骨傷口感染并進行了外科處理，2936 例手術患者中，男1782 例，女1154 例，年齡1～86 歲。其中心臟瓣膜手術853 例，冠狀動脈旁路移植術1002 例，大血管手術137 例，先天性心臟病477例，心包剝脫術257 例，其他心臟手術210 例；合并糖尿病348 例，高血壓709 例；≥60 歲880 例。 在28 例深部胸骨傷口感染患者中，男16 例，女12 例，年齡1～78 歲，其中實施心臟瓣膜手術8 例，冠狀動脈旁路移植術20 例，包括瓣膜手術并搭橋手術1 例，大血管手術3 例，先天性心臟病1 例；合并糖尿病14 例，高血壓19 例，同時合并高血壓糖尿病者12 例；≥60 歲12 例；術前腎功能不全2 例，術前需要常規透析1 例，肥胖5 例，2 例因免疫性疾病長期服用激素。

1.2 處理方法

深部胸骨傷口感染一旦診斷明確，應盡早敞開傷口，引流出感染滲出物，以免感染向縱隔深部擴散，另外合理應用抗生素，控制血糖，補充蛋白，加強營養支持等治療。外科處理以感染傷口為中心，向上、向下延長切開后清創，清除壞死皮下組織、線頭及異物，并進行細菌培養，用雙氧水、碘伏、生理鹽水反復沖洗清創區，觀察鋼絲松動、胸骨裂開及斷裂情況，判斷胸骨骨髓炎嚴重程度，決定是否咬除胸骨及咬除感染胸骨的多少：①如胸骨裂開，鋼絲松動，而胸骨切割斷裂少于二處，用抗生素、生理鹽水沖洗后，擰緊鋼絲，如胸骨穩定，間斷全層垂直褥式縫合皮膚及皮下組織，胸骨前及皮下組織后放置有多個側孔的細引流管一根，負壓引流，1～3 d 后根據情況可拔除引流管。 ②如鋼絲松動明顯，胸骨切割斷裂3～4 處，擰緊鋼絲后胸骨仍不穩定，或CT 提示胸骨后膿腔，剪斷并取出全部鋼絲，清除壞死軟組織，咬除感染胸骨及肋骨至正常骨質，鋼絲孔處胸骨一并咬除。

根據局部感染輕重、清創徹底程度、皮膚軟組織多少及患者的自身體質選擇不同的消滅殘腔方法：①如患者健康皮下脂肪組織豐富，皮膚無缺損，可采用一期全層間斷垂直褥式縫合皮膚皮下組織，用自身皮下組織充填殘腔，可達一期愈合。②如缺損較大，清創徹底，可一期肌肉瓣填塞胸骨缺損后縫合傷口，一期愈合。③如感染嚴重，清創范圍大，估計局部感染灶難以一次性清除徹底，咬除胸骨后，采用閉式負壓吸引技術，促進局部肉芽生長，觀察清創是否徹底，根據創面情況可進行多次清創，1～2 周后， 如連續3 次細菌培養陰性，用組織瓣轉移至前縱隔，然后再縫合傷口。

2 結果

2936 例患者中28 例出現深部胸骨傷口感染，感染率為0.95%，術后感染發生時間為第7 天～12 個月，術后1 個月內發生感染24 例，根據臨床資料觀察，術后14 d 內是感染高發期，共22 例。 28 例感染患者中接受閉式負壓吸引技術9 例；12 例保留胸骨，其中9例，清創+鋼絲再固定胸骨術+間斷縫合皮膚及皮下組織，達到一期愈合，其他3 例清創后先行3～5 d 負壓吸引術后， 行鋼絲再固定胸骨術+間斷縫合皮膚及皮下組織，傷口達到二期愈合。 4 例清創+切除部分胸骨+自體皮下組織充填缺損后+間斷縫合皮膚及皮下， 傷口達一期愈合。 2 例清創+切除胸骨+胸大肌充填缺損+間斷縫合皮膚及皮下，切口一期愈合。 7 例清創+咬除胸骨+負壓吸引（1～2 周）+腹直肌肌皮瓣充填缺損+間斷縫合皮膚及皮下， 其中死亡2 例，2 例均是一期清創肌皮瓣移植后局部感染復發，出現心肺功能不全而導致死亡。 另外未及手術而病死者3 例，其中1 例清創+咬除胸骨+負壓吸引等治療過程中出現心肺功能不全死亡，1 例敞開傷口后1 個月出現心肝腎功能衰竭死亡，1 例敞開傷口后2 周因感染腐蝕主動脈出血死亡，其余深部胸骨傷口感染無復發，均恢復正常生活或工作。

3 討論

心外科術后胸部正中切口感染，一般分為淺表傷口感染及深部傷口感染，淺表傷口感染是感染累及了局部皮膚及皮下組織，深部切口感染是感染不但累及皮膚及皮下組織，而且局部肌肉、筋膜、胸骨及縱隔也發生了感染。 本文所涉及的病例是指后者，深部胸骨傷口感染的基本病理表現常為胸骨裂開、胸骨骨髓炎和（或）縱隔炎，常伴有皮下及皮膚感染及裂開。

深部胸骨傷口感染是心臟術后嚴重的并發癥，在我院的發生率 （0.95%） 與相關報道基本中的0.4～8.0%的發生率[1]一致。有關臨床資料顯示，深部胸骨感染的發生不但影響患者的住院死亡率，對患者長期生存也有顯著影響，Risens 等[7]報道與未發生深部胸骨傷口感染患者相比較，發生深部胸骨傷口感染的患者10年生存明顯下降[（49.5±5.0）%]其中對照組為（71.0±2.2）%，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。

深部胸骨傷口感染往往發生在術后14 d 左右，但有報道顯示，部分病例胸骨感染可以發生在心臟術后數月甚至數年后[8]，本研究中有1 例術后12 個月出現深部胸骨感染。 在臨床中對有免疫系統疾病病史、反復胸部皮膚傷口感染長期不愈體質差的患者，要考慮到有深部胸骨感染的可能， 然后進一步完善檢查，做到盡早診斷及處理。

目前深部胸骨傷口感染的外科處理基本原則是胸骨傷口的清創及合理的創面修復。具體來說有開放換藥、清創、鋼絲再固定、閉式的創面持續沖洗、閉式負壓吸引及組織瓣的移植等措施[9]，雖然這些措施的應用大大降低了深部胸骨傷口感染的病死率，但具體應用的時機及組合仍有爭議。對于這些患者來說開放式局部傷口的換藥是一常用的治療手段，但大大延長了患者的住院時間[10]；胸骨鋼絲再固定可以減短住院時間，但鋼絲及鋼絲孔是一潛在的感染灶。 以往的臨床病例資料研究表明感染胸骨的徹底清除及肌皮瓣移植充填缺損治療嚴重深部胸骨傷口感染，是治療深部胸骨傷口感染的有效措施，但呼吸時胸廓的矛盾運動及美容問題長期影響患者的生活質量[11]。Immer 等[9]認為， 對那些年老體弱胸骨感染損毀嚴重的患者，胸骨的徹底清創及肌皮瓣移植充填缺損處理胸骨感染是必要的，可以降低感染復發率及病死率，但總體來說在保留胸骨情況下控制感染是基本目標，保留胸骨及鋼絲再固定胸骨對于低風險或早期的患者是一個理想的治療方法， 可以提高患者長期的生活質量，本研究28 例感染患者中，12 例患者接受了保留胸骨及鋼絲再固定胸骨術，患者痊愈出院，未出現感染復發現象，均恢復正常生活或工作。本研究12 例保留胸骨及鋼絲再固定胸骨術的患者中，3 例由于胸骨破壞感染較重，創面較為復雜，局部傷口清創（未切除胸骨）后負壓吸引3～7 d，再行鋼絲再固定胸骨，皮膚皮下組織間斷縫合后愈合。閉式負壓吸引可以促進局部健康肉芽的形成[6]，限制胸骨裂開引起的反常呼吸運動，避免了頻繁換藥等，負壓吸引在治療深部胸骨傷口感染的臨床應用中顯示了它的可靠性、安全性，可降低手術的失敗率，改善患者的預后[12-16]。本研究7 例患者出現胸骨感染損毀嚴重，徹底清除感染胸骨后，創面復雜，5 例接受了閉式負壓吸引（1～2 周），然后行腹直肌皮瓣充填缺損，患者痊愈出院，另外2 例早期患者，未接受閉式負壓吸引，均是腹直肌皮瓣充填缺損術后局部感染復發后出現心肺功能不全而死亡。

近年來，閉式負壓吸引技術在治療胸骨感染方面得到了廣泛應用，創面的閉式負壓吸引技術可以用于術前的創面準備， 也可用于清創后開放創面的處理，為二期創面修復、組織瓣轉移創造條件，目前負壓吸引技術被認為是治療深部胸骨感染的一線治療措施，是胸骨再固定或肌皮瓣移植術之前的必要的過渡性治療方法[15-18]。 對于胸骨感染嚴重或伴有縱隔嚴重的患者，胸骨傷口清創后需要組織瓣充填缺損，但對移植組織瓣的選擇及時機目前尚存爭議。常用的組織瓣有胸大肌、腹直肌、背闊肌及大網膜等。 肌肉瓣血供好，抗感染能力強，腹直肌肌皮瓣是較好的材料，但制取起來較為困難，遠端易發生壞死，導致手術失敗，搭橋患者乳內動脈的應用也限制了它的應用；胸大肌肌瓣較容易制取，但對于胸大肌發育欠佳，清創后缺損大的患者，顯得材料不足；大網膜雖然有豐富的血運及抗感染能力，但對體質弱的患者應用時，易出現疝及腹腔內并發癥，由于需要開腹，筆者認為大網膜移植應作為最后的手段，盡量選取肌瓣或肌皮瓣修復創面，消滅死腔。 Greig 等[18]依據胸骨感染的位置對胸骨感染進行了分型：胸骨上半部、胸骨下半部及全胸骨型，建議胸骨上半部型選用胸大肌，胸骨下半部型選用胸大肌或腹直肌，全胸骨型選用胸大肌和腹直肌聯合移植。 對于胸骨清創范圍較小的，用胸大肌肌瓣移植即可，尤其是下半部清創后缺損小的，較為適宜用胸大肌肌瓣填塞缺損。 對于缺損大的，可以利用胸廓內動脈完好的一側的腹直肌肌皮瓣充填缺損，充填組織瓣材料是足夠的， 對于兩側均無胸廓內動脈的患者，利用胸大肌腹直肌聯合移植的方法較為理想。

本研究中住院病死率為17.9%（5/28）， 與國外大宗報道相一致[5]，死亡往往發生在胸骨毀損嚴重、有復雜縱隔炎的患者中， 最終死亡原因是多器官功能衰竭。 根據以往的文獻及我院的臨床資料，筆者認為早期診斷、積極的外科處理可以避免多器官功能衰竭的發生，降低深部胸骨傷口感染并發癥及病死率。 為減少胸骨切除后對患者生活質量的影響，首選保留胸骨再固定術作為治療深部胸骨傷口感染的基本原則，早期診斷，積極清創，并給予負壓吸引可以使大部患者受益，另外胸骨切除及肌皮瓣移植術在一些高風險患者中及在負壓吸引技術支持下，是一種有效的治療深部胸骨傷口感染的手段。

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