嗎啡單用或伍用羅哌卡因用于剖宮產術后鎮痛的療效評價

蔣煥偉 徐世元

傳統認為, 局麻藥復合阿片類是術后鎮痛最佳的組合,但近年來的研究發現, 局麻藥對神經的毒性很大, 尤其是受損傷的神經組織對局麻藥更敏感［1］。而產科患者由于特殊的生理特點, 周圍神經對局麻藥更敏感, 更容易出現術后的周圍神經并發癥, 如下肢感覺異常, 局部感覺缺失等［2,3］。

本研究通過比較嗎啡單用或伍用羅哌卡因用于剖宮產術后鎮痛的療效和不良反應, 探索一種針對產科患者療效滿意而周圍神經并發癥更少的術后鎮痛方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經深圳市南山區婦幼保健院倫理委員會審查通過, 所有患者術前簽署麻醉知情同意書。選擇2013年3～9月期間在本院腰硬聯合麻醉下行擇期剖宮產手術的初產婦200例, ASAⅠ～Ⅱ級, 年齡20～40歲, 單胎足月, 孕期38～42周, 身高150～170 cm, 體重55～85 kg, 所有患者無內科疾病及產科合并癥, 無吸毒及精神類藥物依賴史。隨機分為兩組, 每組100例。

1.2 方法 入室后開放靜脈通路, 連續監測BP、HR、ECG、SpO2, 麻醉前常規輸入6%羥乙基淀粉溶液500 ml, 兩組患者均常規選擇L3～4間隙穿刺置管, 控制麻醉平面在T6～8, 若阻滯平面不夠則硬膜外追加1.5%利多卡因, 手術時間約30～60 min,術中均無輔助藥。兩組鎮痛液配方不同, M組(3 mg嗎啡),R組(100 mg羅哌卡因+3 mg嗎啡), PCA泵加生理鹽水配成100 ml總量, 背景輸注2 ml/h, 自控給藥劑量2 ml/次, 鎖定時間15 min。

1.3 觀察項目 于鎮痛后6、12、24、36、48 h分別進行視覺模擬評分法(VAS)評分、下肢運動阻滯程度評分(改良Bromage評分), 觀察肢體麻木及運動障礙等周圍神經并發癥,觀察惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、腸脹氣等不良反應。

VAS鎮痛評分：0分為無痛, 10分為劇痛, 其中VAS<3分為鎮痛良好, 3～5分為基本滿意, >5分為鎮痛差。采用改良Bromage法評價下肢運動阻滯程度：0分為無運動神經阻滯,腿伸直可從床上抬起；1分為不能抬起伸直的腿, 只能屈膝；2分為不能屈膝, 只能活動踝關節；3分為不能活動踝關節。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行分析, 計量資料數據以均數±標準差(±s)表示, 組間比較采用單因素方差分析, 計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、體重、身高、孕周及手術時間比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。

表1 兩組患者一般情況、孕周及手術時間的對比(±s)

表1 兩組患者一般情況、孕周及手術時間的對比(±s)

注：兩組比較, P>0.05

指標 組別M組(n=100) R組(n=100)年齡(歲) 28.80±4.54 29.06±6.31身高(cm) 158.30±5.19 159.96±4.68體重(kg)71.20±3.58 72.44±3.02孕周(w)38.86±1.20 39.20±1.10手術時間(min)39.32±3.53 39.88±3.64

2.2 VAS評分 術后6、12、24、36、48 h兩組間VAS評分差異無統計學意義(P>0.05), 見表2。

2.3 鎮痛泵的按壓次數 術后48 h內, 兩組患者實際按壓鎮痛泵的次數和有效按壓鎮痛泵的次數比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 見表3。

2.4 Bromage評分 術后6、12、24、36、48 h R組Bromage評分高于M組, 差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

2.5 不良反應發生率 術后6、12、24、36、48 h R組單側肢體麻木的發生率高于M組, 差異有統計學意義(P<0.05)；單側肢體麻木一旦發生, 立即拔出硬膜外導管1～2 cm, 約2～3 h后麻木感消失；惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腸脹氣等發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表5。

表2 兩組VAS評分(±s)

表2 兩組VAS評分(±s)

注：與M組比較, P>0.05

組別 例數 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h M 組 100 2.61±0.56 2.72±0.63 2.58±0.53 2.49±0.68 2.52±0.65 R 組 100 2.58±0.62 2.67±0.69 2.55±0.68 2.55±0.67 2.53±0.68

表3 兩組PCA泵按壓次數的比較(±s)

表3 兩組PCA泵按壓次數的比較(±s)

注：與M組比較, P>0.05

組別 例數 實際按壓次數 有效按壓次數M 組 100 12.88±2.21 10.08±2.40 R 組 100 13.26±2.12 9.78±2.69

表4 兩組Bromage評分(±s)

表4 兩組Bromage評分(±s)

注：與M組比較, aP<0.05

組別 例數 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h M 組 100 0.04±0.20 0.02±0.14 0.01±0.10 0 0 R 組 100 0.47±0.30a 0.53±0.30a 0.44±0.38a 0.51±0.38a 0.49±0.37a

表5 兩組患者不良反應發生率的比較［n (%)］

3 討論

剖宮產術后鎮痛不僅減輕了產婦的精神負擔, 提高了產婦的生活質量, 更有助于身體的康復和成功母乳喂養［4］。與此同時, 術后神經并發癥也越來越受到人們的關注, 神經系統并發癥有下肢感覺運動的異常, 局部感覺缺失, 甚至馬尾神經綜合征出現的大小便失禁等亦有報道［5］。

2008年椎管內阻滯并發癥專家共識中明確指出, 局麻藥的神經毒性與馬尾神經綜合征(CES)和短暫神經癥(TNS)等發生有關［6］。任何局部麻醉濃度過高或接觸時間過長對脊神經都可能有損害作用［7］。剖宮產術后48 h內, 傷口疼痛最為劇烈, 所以術后鎮痛泵使用局麻藥的時間較長, 神經組織特別是受損傷的組織長時間浸泡在局麻藥中, 更容易導致或加重神經損傷的發生［4］。

研究發現, 術后6、12、24、36、48 h 羅哌卡因組單側肢體麻木的發生率高于嗎啡組(P<0.05), 推測單側肢體麻木發生的原因, 可能是硬膜外導管偏到一側, 離單側神經根較近時, 局麻藥在局部的相對濃度過高, 從而出現肢體麻木感。盡管局麻藥的濃度已經很低, 但仍然有相當一部患者出現單側肢體麻木的現象, 肌力下降, 很難排除神經損傷的可能,只能提前拔除硬膜外導管, 影響了鎮痛的質量。而不加局麻藥時, 即使硬膜外導管離神經根很近, 只要不接觸到神經根,但由于無局麻藥的局部蓄積, 就不會發生肢體麻木的現象,從而提高了患者的滿意度, 減少了對神經損傷的擔憂。同時,若脊神經在穿刺置管過程中損傷, 即使低濃度的局麻藥的長時間浸泡也可能加重神經損傷, 也提示鎮痛泵中不加局麻藥可以降低神經損傷的風險。

研究發現孕酮可能增加了孕婦對局麻藥的敏感性［2］, 其術后傷口疼痛程度相對其他外科手術如骨科手術等輕微, 這也為術后鎮痛配方不用局麻藥提供了可能。本研究結果提示,嗎啡組與羅哌卡因組相比, 術后6、12、24、36、48 h兩組間VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。鎮痛泵實際按壓次數與有效按壓次數差異無統計學意義(P>0.05), 說明不加局麻藥鎮痛效果依然滿意。

Bonnet等［8］報道選擇性剖宮產后硬膜外嗎啡注射鎮痛的療效和不良影響的系統綜述, 并與阿片類藥物進行比較。結果認為單一劑量硬膜外嗎啡提供比阿片類藥物有更好的鎮痛效果, 但剖宮產術后第1天的效果有限, 嗎啡副作用增加。而本研究是采用連續硬膜外泵注嗎啡, 不預給嗎啡, 藥物峰濃度更低, 皮膚瘙癢、惡心嘔吐等副作用發生率低, 患者滿意度較高。

綜上所述, 剖宮產術后硬膜外鎮痛泵中單用嗎啡, 不加局麻藥, 效果滿意且并發癥少, 值得推廣。

［1］郭建榮, 李順.局部麻醉藥脊髓神經毒性及其防治研究進展.中國臨床藥學雜志, 2008, 17(6):385-388.

［2］胡林.椎管內麻醉常見并發癥的處理新進展.中外醫療, 2011,30(9):190-192.

［3］翟睿, 徐世元.妊娠對局部麻醉藥毒性影響的研究進展.臨床麻醉學雜志, 2010, 26(4):359-360.

［4］葉淑琴, 羅秀蓉, 張先杰, 等.硬膜外自控鎮痛用于剖宮產術后鎮痛的效果及其對產婦的影響.實用醫學雜志, 2007,23(10):1505-1507.

［5］鄧金安, 何明軒.不同劑量羅哌卡因用于剖宮產術腰硬聯合阻滯麻醉的臨床分析.中國實用醫刊, 2011, 38(3):89-90.

［6］吳新民, 王俊科, 莊心良, 等.椎管內阻滯并發癥防治的專家共識.中華醫學雜志, 2008, 88(45):3169-3176.

［7］尚若靜, 徐建國.椎管內麻醉的脊神經并發癥及防治.臨床麻醉學雜志, 2007, 23(5):439-440.

［8］Bonnet MP, Mignon A, Mazoit JX, et al.Analgesic efficacy and adverse effects of epidural morphine compared to parenteral opioids after elective caesarean section: a systematic review.Eur J Pain,2010, 14(9):894-899.