早期介入治療對顱內(nèi)動脈瘤破裂患者預(yù)后的影響

鄭春秀 張淑清

1）中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院 北京 100039 2）河北承德市婦幼保健醫(yī)院 承德 067000

顱內(nèi)動脈瘤破裂（RIA）是一種發(fā)病率和致死率均較高的顱內(nèi)病變，當(dāng)動脈瘤破裂時，血流在動脈壓的作用下流入蛛網(wǎng)膜下腔，直至局部顱內(nèi)壓增高而阻止出血，當(dāng)血液填充蛛網(wǎng)膜下腔后，并影響腦脊液的正常流動和吸收，導(dǎo)致急性腦積水的產(chǎn)生。局部血塊的形成以及腦實質(zhì)水腫和炎癥能打亂呼吸和心臟的調(diào)節(jié)功能，使顱內(nèi)壓增高，最終導(dǎo)致死亡。RIA引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的病死率為25%～50%，未經(jīng)治療的患者中50%都會在半年內(nèi)復(fù)發(fā)出血1次，且發(fā)病率和病死率更高［1－2］。隨著介入栓塞治療技術(shù)的不斷發(fā)展，其在RIA治療中的應(yīng)用也有了突破［3］。研究認(rèn)為，介入治療時機(jī)的選擇是影響RIA患者預(yù)后的重要因素。本文選取2011－09－2013－10我院接診的46例RIA患者，采取EIS治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1病例選擇選擇2011－09—2013－10我院接診的 RIA患者92例，均經(jīng)CT或DSA確診為RIA，其中，首次SAH出血70例，2次出血20例，3次出血2例；男49例，女43例，年齡24～72歲，平均（43.9±13.1）歲。單一動脈瘤89例，多發(fā)動脈瘤3例。按照發(fā)病時間到治療時間的不同將2組分為EIS組和晚期介入治療（LIS）組，每組各46例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT或DSA診斷為RIA；（2）接受血管內(nèi)介入治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非SAH 患者；（2）行開顱夾閉術(shù)的患者；（3）確診后放棄治療的患者。EIS組：男25例，女21例，年齡24～70歲，平均（42.5±13.6）歲，首次SAH 出血為34例，2次出血11例，3次出血1例，單一動脈瘤44例，多發(fā)動脈瘤2例。對照組：男24例，女22例，年齡26～72歲，平均（44.8±12.4）歲，首次SAH出血為36例，2次出血9例，3次出血1例，單一動脈瘤45例，多發(fā)動脈瘤1例。2組性別、年齡、動脈瘤類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2治療方法EIS組在發(fā)病后72h內(nèi)接受治療，LIS組在發(fā)病超過72h后接受治療。2組均在氣管插管全麻的情況下進(jìn)行手術(shù)，患者仰臥位，完全暴露穿刺位點，股動脈穿刺，置入6F動脈鞘，DSA血管造影確定載瘤動脈具體位置、動脈瘤大小、形狀，替換導(dǎo)絲同時拔出造影管，插入導(dǎo)引導(dǎo)管，取塑形微導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管穿入顱內(nèi)動脈瘤腔中外1／3位置，選取電解可脫性彈簧圈填入動脈瘤腔，填入過程中通過DSA觀察填塞程度，以最大限度填塞為宜。術(shù)后常規(guī)處理［4］。

1.3觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn)治療后統(tǒng)計并比較2組術(shù)后栓塞情況、GOS預(yù)后評分和并發(fā)癥發(fā)生情況。COS預(yù)后評分標(biāo)準(zhǔn)［3］：GOS評分4～5分為預(yù)后良好（輕度神經(jīng)功能障礙），1～3分為預(yù)后不良（重殘、植物生存或死亡）。在介入治療后進(jìn)行腦血管造影觀察栓塞程度，取2個或2個以上造影角度，完全栓塞：栓塞程度100%；大部分栓塞：栓塞程度＞90%；部分栓塞：栓塞程度≤90%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)整理和分析，計數(shù)資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組栓塞情況比較見表1。

表1 2組栓塞情況比較 ［n（%）］

2.2 2組治療預(yù)后情況比較對患者預(yù)后情況進(jìn)行GOS評分，結(jié)果，GOS評分≥4分 EIS組39例（84.8%），LIS組28例（60.9%），EIS組預(yù)后明顯優(yōu)于LIS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療預(yù)后情況比較 ［n（%）］

2.3 2組并發(fā)癥比較見表3。

表3 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

由RIA引起的SAH每年都影響了世界范圍內(nèi)大量人群，其中1／3的患者都在1個月內(nèi)死亡，發(fā)達(dá)國家中病死率為25%～35%，而發(fā)展中國家為40%～48%，是致死率最高的腦卒中類型［5－6］。盡管對于RIA的研究日益深入，但是并未有效的減少其早期病死率［7］。患者開始出血時，應(yīng)對措施首先是穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)具有急性生命威脅的狀況，如由于呼吸抑制引起的組織缺氧、心血管功能障礙、腦積水和顱內(nèi)局灶性血凝等。尤其對于意識反應(yīng)遲鈍的患者，應(yīng)建立導(dǎo)氣管并通過緊急腦室造瘺術(shù)進(jìn)行腦脊液引流。介入栓塞治療是一種非手術(shù)的治療方式，通過目的性的引入栓子而使血管栓塞，從而達(dá)到阻止出血的效果。其優(yōu)點是微創(chuàng)性、對患者傷害小，發(fā)生感染的可能性降低，且患者恢復(fù)迅速［8－9］。介入治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于RIA的治療之中，且取得理想療效，但對于如何選擇介入治療的時機(jī)以更好的提高治療效果，一直是學(xué)界所關(guān)注的問題。

據(jù)報道，對于RIA患者如在病發(fā)3d內(nèi)進(jìn)行介入治療，則手術(shù)病死率為5.3%，而病發(fā)3d后再行介入治療，則術(shù)中病死率有所降低，而RIA患者的總病死率會增加1倍甚至更多［10］。本文顯示，EIS組的栓塞情況明顯優(yōu)于LIS組。EIS組 GOS≥4分39例（84.8%），LIS組28例（60.9%），EIS組預(yù)后明顯優(yōu)于LIS組。進(jìn)一步證實了選擇EIS對于RIA患者預(yù)后的重要性。近十幾年來手術(shù)介入治療已經(jīng)在成為了RIA治療的有效手段，大量臨床實踐證明，血管介入治療具有微創(chuàng)性，能有效降低患者并發(fā)癥，且盡早進(jìn)行介入治療，能減少動脈瘤再次破裂和RIA復(fù)發(fā)的幾率，值得臨床進(jìn)一步推廣。

［1］Xiang J，Natarajan S K，Tremmel M，et al.Hemodynamic－morphologic discriminants for intracranial aneurysm rupture［J］.Stroke，2011，42（1）：144－152.

［2］Tso M K，Kochar P，Goyal M，et al.Long－term angiographic and clinical outcomes in completely versus incompletely coiled ruptured intracranial aneurysms［J］.Clinical neurosurgery，2011，58：143－148.

［3］孫紅衛(wèi)，郭付有，宋來君，等 .顱內(nèi)動脈瘤破裂并顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（5）：32－34.

［4］Rahman M，Smietana J，Hauck E，et al.Size ratio correlates with intracranial aneurysm rupture status a prospective study［J］.Stroke，2010，41（5）：916－920.

［5］陳榮華，宣井崗，彭亞等 .高分級顱內(nèi)動脈瘤破裂出血的早期血管內(nèi)治療［J］.天津醫(yī)藥，2012，40（2）：177－178.

［6］Takao H，Murayama Y，Otsuka S，et al.Hemodynamic differences between unruptured and ruptured intracranial aneurysms during observation［J］.Stroke，2012，43（5）：1 436－1 439.

［7］李鋼 .早期介入治療在顱內(nèi)動脈瘤破裂預(yù)后治療中的臨床價值［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（10）：58－59.

［8］Bodily K D，Cloft H J，Lanzino G，et al.Stent－assisted coiling in acutely ruptured intracranial aneurysms：aqualitative，systematic review of the literature［J］.American Journal of Neuroradiology，2011，32（7）：1 232－1 236.

［9］Machi P，Lobotesis K，Vendrell J F，et al.Endovascular therapeutic strategies in ruptured intracranial aneurysms［J］.European journal of radiology，2013.82（10）：1 646－1 652.

［10］翟慧芳 .顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的護(hù)理要點［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）：92－93.