藥物治療高齡陣發性室上性心動過速一例啟示

程大宏

關鍵詞 室上性心動過速 維拉帕米 三磷酸腺苷 美托洛爾

中圖分類號：R541.7+1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2014）20-0041-02

我國已步入老齡化社會，而且老齡化程度仍在以每年16.6%的速度發展。由于增齡是心血管病的獨立危險因子，因此我們將面臨的是心血管疾病發病激增的嚴峻挑戰。另外，老年人特別是高齡老人生理功能和組織結構明顯退化，對治療用藥的敏感性、耐受性、藥物的吸收分布和代謝排泄都與其他年齡段人群有很大不同。因此，高齡患者的個體化治療尤顯重要，本文報道1例。

病例介紹

本院門診患者，男，88歲，因突發心悸、加重11 h于2013年9月28日送蘇州大學附屬第二醫院急診科就診。患者早晨8：00無明顯誘因出現心悸伴胸悶，無胸痛出汗，無頭暈、黑矒及嘔吐，在家服用美托洛爾（倍他樂克）75 mg，無明顯好轉，急診查體示神志清、精神差；心率130次/min，血壓90/56 mmHg；心電圖示陣發性室上性心動過速（PSVT）。在征得家屬同意情況下給予藥物復律：0.9%生理鹽水20 ml+三磷酸腺苷20 mg，用不超過3 s的時間進行彈丸式靜脈推注，即刻出現心臟驟停，立即給予心肺復蘇，胸外心臟按摩30 s后，心電監護顯示心跳恢復，心率從33次/min逐漸恢復到67次/min，為竇性心律。為觀察病情于當日19：00收入心內科病房。

追溯患者有PSVT史25年，早年偶發時心率160～180次/min，給予西地蘭0.4 mg靜脈推注即可緩解。5年前因發作逐漸頻繁醫生建議射頻消融治療，但被患者拒絕，建議在家發作時，服美托洛爾25 mg/次，并根據病情適當加量；近幾年為控制頻發，由臨時服藥改為每日常規服2次，25 mg/次；后改為每日白天服25 mg，至臨睡服47.5 mg ，共1年，以控制次日凌晨好發時段，患者未再因PSVT加重而往返醫院，期間多次體檢心電圖示竇性心律70～80次/min。患者胃次全切除術30年，入院前半年因突發眩暈在本院診治，MR提示腔隙性腦梗死。

入院檢查治療：神志清，精神萎，雙肺呼吸音清、未聞干濕啰音， 心率112次/min，血壓90/60 mmHg，下肢無水腫。實驗室檢查電解質及肌鈣蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白均在正常范圍；白蛋白33.5 g/L，球蛋白21.5 g/L，高密度脂蛋白0.85 mmol/L，低密度脂蛋白2.6 mmol/L，血糖5.0 mmol，三碘甲狀腺原氨酸0.55 ng/ml。動態心電圖示室上性早搏21 168次，短PSVT 19次。入院后給予心電監護，次日23：00，患者再發心悸，食管心電圖示PSVT伴短陣房撲，嘗試心房調搏未成功，給予可達龍泵入，西地蘭靜脈推注均未轉復竇律。入院第3天，上午10：00心悸加重，心電監護示PSVT，心率180次/min。科主任會診，醫囑給予維拉帕米（異搏定）5 mg靜脈緩推，約1 min后，心電監護提示轉復竇律，2 h后病情又反復，給予西地蘭0.2 mg靜脈推注后回復竇律，給予維拉帕米緩釋片每日早7：00口服120 mg，午后13：00口服60 mg，1周后復查動態心電圖，僅出現室上性早搏35次，2次短PSVT，最長室上性心動過速為4個心動周期，至15 d后出院時仍維持竇律，未見復發。出院診斷：①PSVT；②腔隙性腦梗死；③胃次全切除術后。

出院隨訪：患者出院后繼續維持每日180 mg維拉帕米緩釋片，偶感心悸時，則按醫囑，臨時加服美托洛爾25 mg。出院半年后因心悸發作次數增多，調整維拉帕米劑量為每天240 mg，午后由60 mg 改為120 mg，至今病情穩定無復發。

討論

維拉帕米治療PSVT有較高的性價比，本案患者急診入院時用三磷酸腺苷靜脈注射出現心臟驟停現象，在用可達龍泵、西地蘭及食管心房調搏等均復律無效情況下，換用維拉帕米仍有較好的復律效果。

三磷酸腺苷要慎用于快速性心律失常的高齡患者。目前，在臨床抗快速性心律失常藥物治療中，三磷酸腺苷已逐步取代維拉帕米成為一線用藥。本文患者急診初始治療使用三磷酸腺苷并無原則錯誤，發生心臟驟停的原因是忽視了劑量個體化。李學斌[1]提出彈丸式靜脈推注三磷酸腺苷應從小劑量開始（0.1 mg/kg），逐漸遞增，而不能20～40 mg一次性注入。

美托洛爾抗過速心律失常安全有效。本例患者從臨時用25 mg到每天口服2次25 mg，再到每天25 mg和47.5mg，既反映了患者PSVT較為頑固而須逐步增量，也表明其對β受體阻滯劑耐受性較強。正如胡大一等[2]指出：β阻滯劑是目前擁有最廣泛臨床適應證的心血管藥物，但在實際應用中，β阻滯劑在明確適應證的患者中的應用比例很低，給藥劑量不足，尤其在老年患者，使許多患者不能很好地得益于β阻滯劑的治療。

參考文獻

李學斌. 陣發性室上性心動過速的藥物治療[J]. 中國全科醫學， 2002， 5（10）： 777-779.

胡大一， 嚴曉偉. β腎上腺素能受體阻滯劑的規范使用[M]. 北京： 人民衛生出版社， 2009： 264.

（來稿日期：2014-8-19）endprint