腹腔鏡與開腹遠端胃癌D2根治術的對比研究

何洪生等

【摘要】 目的 通過對比腹腔鏡與開腹遠端胃癌D2根治術的療效及安全性， 探討腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術的臨床價值。方法 221例行遠端胃癌D2根治術患者， 分為兩組。其中腹腔鏡組115例， 開腹組106例， 對兩組手術時間、術中出血量、術后排氣時間、首次進流質時間、淋巴結清掃數目、術后住院天數、并發癥進行比較。結果 腹腔鏡組手術時間、淋巴結清掃數與開腹組差異無統計學意義（P>0.05）， 而腹腔鏡組術中出血量少， 術后肛門排氣時間早， 首次進流質時間早， 術后住院時間短， 并發癥發生率低（P<0.05）。 結論 腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術具有創傷小、出血少、術后恢復快和并發癥少等優點， 近期療效與開腹手術相當， 安全可行， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 遠端胃癌；D2 根治術；腹腔鏡；療效

【Abstract】 Objective To explore the clinical value of laparoscope assisted D2 radical gastrectomy for distal gastric cancer by comparing the curative effects and safety of laparoscope and laparotomy D2 radical gastrectomy. Methods A total of 221 cases of distal gastric cancer underwent D2 radical gastrectomy were divided into two groups as laparoscope group （n=115） and laparotomy group （n=106）. The operation time， intraoperative bleeding volume， postoperative exhaust time， first time of liquid diet， number of lymph node cleaning， postoperative hospital stays， and complications were compared between the two groups. Results There were no significant differences of operation time， number of lymph node cleaning， and complications between the laparoscope group and laparotomy group （P>0.05）. However， the laparoscope group had fewer intraoperative bleeding volumes， earlier postoperative anal exhaust time， earlier first time of liquid diet， shorter postoperative hospital stays and lower incidence of complications （P<0.05）. Conclusion Laparoscope assisted D2 radical gastrectomy in the treatment of distal gastric cancer has small trauma， few bleeding， quick recovery and less complications. The recent curative effect is similar as that of laparotomy， and the treatment is safe and feasible， and worthy of clinical promotion.

【Key words】 Distal gastric cancer； D2 radical gastrectomy； Laparoscope； Curative effect

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤， 且以進展期為主， 早期胃癌檢出率還不到10%。手術仍然是唯一可能治愈胃癌的治療手段， 對于ⅠB期、Ⅱ期及Ⅲ期胃癌， 實施標準 D2 根治術已在世界范圍內達成廣泛共識。傳統治療采用開腹手術， 創傷大， 出血量多， 疼痛明顯， 恢復慢， 并發癥相對多， 影響患者的生活質量。1994年日本學者 Kitano等[1]首先報道腹腔鏡早期胃癌根治術， 具有明顯的微創優勢， 并取得了與開腹手術相當的近遠期療效。1997年Coh等[2] 對進展期胃癌開展了腹腔鏡胃癌D2根治術， 取得了良好的療效， 此后腹腔鏡胃癌根治手術的手術指征從早期胃癌逐漸擴大到進展期胃癌。我國的腹腔鏡胃癌根治手術發展迅速， 在各大醫院的帶領下， 基層醫院也逐步開展。本研究通過分析115例腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術與同期106例開腹根治性遠端胃癌D2根治術患者的臨床資料， 探討腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術的可行性和安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選標準： 符合2007 年版腹腔鏡胃惡性腫瘤手術操作指南的手術適應證及禁忌證標準[3]。排除標準： 腹腔鏡探查見腹腔廣泛轉移；漿膜層受侵面積>10 cm2， 或腫瘤直徑>10 cm；癌腫與周圍組織廣泛浸潤者。

腹腔鏡組患者115例， 其中男82例， 女33例；年齡 31～82歲， 平均年齡（52±11）歲；胃竇癌59例， 胃角癌45例， 胃體下段癌11例；胃鏡活檢病理：高分化腺癌17例， 中分化腺癌52 例， 低分化腺癌33 例， 粘液腺癌13例。臨床分期：Ⅰ期7例， Ⅱ期65例， Ⅲ期43例。開腹組患者106例， 其中男71例， 女35例；年齡29～79 歲， 平均年齡（50±13） 歲；胃竇癌56例， 胃角癌41例， 胃體下段癌9例；胃鏡活檢病理：高分化腺癌19例， 中分化腺癌47 例， 低分化腺癌 30例， 粘液腺癌 10例。臨床分期：Ⅰ期8例， Ⅱ期59例， Ⅲ期39例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 腹腔鏡組：參照腹腔鏡胃癌手術操作指南[3]：氣管插管全身麻醉， 平臥“大”字位， 頭高腳低10～20°。術者于患者左側， 助手于患者右側， 扶鏡手于患者兩腿之間。采用五孔法， 臍下緣置入10 mm Trocar 作為觀察孔， 建立氣腹， 氣腹壓維持在12～15 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。左肋緣下腋前線2 cm穿刺12 mm Trocar 為主操作孔， 左右鎖骨中線平臍上2 cm、肋右肋緣下腋前線2 cm分別置入5 mm Trocar 為輔助操作孔。首先探查腹腔和盆腔， 注意肝臟、腹膜、盆底、大網膜、腸系膜有無種植、轉移灶， 然后明確腫瘤位置及是否侵及漿膜等。以胰腺為中心標志[4， 5]， 按清掃No. 4d/4sb→14v→6→7/9→11p→8a→5→12a→1、3 淋巴結的順序進行D2根治手術：①從橫結腸中部偏左側無血管區超聲刀離斷大網膜， 右至結腸肝曲， 左至結腸脾曲， 根部結扎胃網膜左動靜脈， 裸化胃大彎側， 至胃網膜左動脈第 1 支的預切平面處， 清掃No. 4d和4sb組淋巴結；②剝除橫結腸系膜前葉及胰腺被膜；③沿結腸中血管解剖， 在胰頸下緣， 逐步顯露腸系膜上靜脈和 Henles干， 裸化胃網膜右動靜脈， 在其根部分別結扎切斷， 清掃No.14v、6 組淋巴結；④暴露胰腺上緣， 顯露脾動脈近端、腹腔動脈、肝總動脈及冠狀靜脈和胃左動脈， 在其根部分別結扎切斷胃左血管， 清掃No.7/9、11p、8a組淋巴結；⑤沿肝總動脈向右側游離， 顯露胃十二指腸動脈， 沿兩者匯合處， 繼而顯露肝固有動脈， 于3條動脈形成的“三叉”結構標志前方， 顯露裸化胃右動脈， 根部結扎切斷， 清掃No. 5 組淋巴結；⑥從后側面打開肝十二指腸韌帶被膜窗口， 于肝固有動脈前方清掃No.12a 組淋巴結；⑦靠近肝下緣向左側游離小網膜至賁門右側， 裸化食道下段、賁門及胃小彎網膜至胃壁預切除部位， 清掃No.1、3 組淋巴結；⑧上腹正中做長5～7 cm切口， 保護切口， 將胃提出至切口外完成畢Ⅰ式或畢Ⅱ式消化道重建， 常規放置引流管后關腹。開腹組：按標準遠端胃癌根治手術方法進行[6]。

1. 3 觀察指標 包括手術時間、出血量、淋巴結清掃數、術后排氣時間、首次進流質時間、術后住院天數、術后并發癥（主要并發癥有切口感染、吻合口漏、十二指腸殘端漏、吻合口狹窄、淋巴漏、胰漏、腸梗阻、殘胃無力、肺部感染、胸腔積液、心律失常、心力衰竭、深靜脈血栓等）。

1. 4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件包對數據處理分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術時間、淋巴結清掃數差異無統計學意義（P>0.05）， 而腹腔鏡組在術中出血量、術后肛門排氣時間、首次進流質時間、術后住院天數、并發癥發生率方面優于開腹組（P<0.05）。見表1。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術必須遵循傳統開腹手術同樣的腫瘤學原則， 包括：①腫瘤的非接觸原則；②原發病灶及周圍組織的整塊切除；③足夠的切緣；④徹底的淋巴結清掃；⑤最大限度清除脫落癌細胞等。只有遵循了這些原則， 腹腔鏡胃癌根治術才有可能取得與傳統開腹手術同樣的效果。腹腔鏡的放大作用能夠更為清晰地顯示脈管、神經及筋膜等結構， 使術野呈現良好的解剖層次感， 能夠保證手術在正確的間隙和解剖層面進行， 有利于在遵循腫瘤根治的原則下完成手術。另外， 超聲刀具有良好的切割、止血作用， 對周圍組織副損傷輕， 血管解剖更易達到骨骼化。因此， 腹腔鏡手術在淋巴結清掃方面具有一定的優勢， 在手術的徹底性方面甚至超過了開放性手術。

雖然腹腔鏡技術最早運用于早期胃癌的治療， 但隨著腹腔鏡技術、器械設備等的不斷進步， 其手術適應證也擴大到進展期胃癌的手術治療。與開腹手術相比， 腹腔鏡胃癌根治術具有術中出血少、術后疼痛輕、下床活動早、胃腸功能恢復快、對免疫功能影響小、住院時間短、并發癥少、術后生活質量好等微創優勢[7， 8]， 代表手術根治程度的淋巴結清掃數目也能得到保證。黃昌明等[9]對506例腹腔鏡與同期 428 例開腹胃癌根治手術患者淋巴結清掃數目的研究顯示， 腹腔鏡組平均淋巴結清掃數目為 （29.1±10.4）枚/例， 與開腹組相當， 且腹腔鏡組No.7、8淋巴結清掃數目較開腹組明顯增多， 而其余各組別淋巴結清掃數目均相似。Tanimura等[10]和Huscher等[11]的研究顯示， 腹腔鏡與開腹手術各組別淋巴結清掃數目均相似。遠期療效方面， 國內外多項研究證實其與開腹手術相當。Aguirre 等[12]和Azagra 等[13]分別對胃癌患者（大多數為進展期胃癌）行腹腔鏡輔助胃癌根治術， 長期隨訪結果表明， 胃癌腹腔鏡手術與開腹手術的遠期療效相當。楊娜等[14]對509例腹腔鏡手術及426例開腹手術進行Meta分析， 結果顯示腹腔鏡組和開腹組的5年生存率分別為92.27%和89.42%， 復發率分別為2.55%和3.76%， 兩者差異均無統計學意義（P>0.05）。當然， 以上結果多為小中心或回顧性分析得出的， 進展期胃癌的腹腔鏡手術長期腫瘤學結果尚需多中心的前瞻性隨機對照研究結果進一步證實。

本研究在本科手術團隊度過了腹腔鏡胃癌根治術的學習曲線[15]后進行， 結果顯示， 只要掌握好手術適應證， 通過熟練的團隊配合， 嚴格遵循惡性腫瘤手術的根治原則， 腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術是安全可行的， 微創優勢明顯， 近期療效滿意， 值得臨床推廣。

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[收稿日期：2014-08-11]

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[收稿日期：2014-08-11]