醫療保健檔案的積累與收集

李海燕

[摘 要]醫療保健檔案是醫院日常工作的組成部分，反映的是每個患者在醫療保健生活中的點點滴滴，涵蓋著健康生活的許多印記。因此它的建立既要顯現出生活的痕跡，具有簡單性、可操作性，同時又應該有一定的規范性、系統性、科學性，最終使醫療保健檔案能夠方便、快捷、全面、完整地為患者的日常生活服務，為患者的身心健康服務，為家庭和諧、幸福提供服務。

[關鍵詞]醫保檔案；積累；收集

一、醫療保健檔案的積累

俗語說：巧婦難為無米之炊。對于散存在患者手中的及其他醫療專業部門的有關身心健康、體檢、治療等方面的材料進行積累，是管好、用好醫療保健檔案的基礎工作。在積累的過程中，完全可以依據自己對健康檔案的理解，以患者積累起來方便、用起來快捷為目的，選定積累的方式方法。在這里，我們只是依據醫療保健檔案產生的時間、形成的特點，推薦三種積累方法。

（一）收集主要指收集在醫療專業部門形成的、可歸屬自己的各種資料。這部分資料的特點是形成時間分散、資料種類繁雜。每個患者在不同時間、到不同醫院看病、體檢、理療等過程中相應地都會形成一些文字、影響等資料。在收集這部分資料時，必須注意以下兩點：第一，及時收集。每個患者在每次看病或體檢結束后，應該及時把在門診治療的原始資料收集齊全。因為醫生為患者確診后，這些記錄著患者患病情況、身體狀況的原始材料，就會歸還給患者。所以，病人或家屬不要隨意丟掉，要及時收集，為下次診斷提供翔實的依據。在門診治療或體檢時主要形成的材料有：門診病歷、驗血、驗尿的化驗單，X光、CT等影像片子，檢驗報告，體檢報告，門診收據等。第二，完整收集。在收集過程中，要注意它的完整性。醫療保健檔案是患者診斷病痛的真實記錄，反映的是治療的全過程。伴隨著問診、化驗、檢查、照相等必要的醫療手段和檢驗措施，就會產生病歷、化驗單、檢查報告等診斷結果，這些資料之間存在著內在必然的聯系，都是診斷病情的必要信息，因此必須齊全、完整地收集資料，為醫療診治提供完整、客觀的憑證。

（二）復制家庭成員如果有患病住院的，在出院之后，就要完整地復制住院期間的所有病歷等資料。《醫療事故處理條例》明確規定，患者有權對這些資料進行復制。其內容主要包括病歷、出院小結、手術記錄、麻醉記錄、麻醉科術前訪視單、護理記錄、麻醉同意單、麻醉醫囑、心動電流圖請求單、超聲診斷書、化驗單、病理、手術同意單、體溫表、住院病歷質量控制記分表等資料。盡管這些資料是復制的，依據《醫療事故處理條例》的規定，同樣具有法律效力。每個家庭都要認真保存這些檔案資料，在發生醫患糾紛時，它是維護家庭成員合法權益的法律依據。

（三）編寫在醫療保健檔案中，除了在醫療專業部門形成的病歷、化驗單等原始記錄之外，還包括患者在保健、養生等活動中，或是自己形成的保健心得、體會等，或是在照顧家人中形成的陪護記錄、健康方案等，或是編輯、摘抄，粘貼成冊的健康知識、用藥常識匯總等，一定要把這些直接或間接形成的，歸屬自己所有的醫療保健檔案留存起來，作為健康生活的顧問，指導生活。

二、家庭醫療保健檔案的整理

整理是將處于零散的和需要條理化的醫療保健檔案材料進行基本的分類、排列和編號、編目、裝盒，組成有序的體系。每個患者可以根據各自特點，選擇整理方法。整理醫療保健檔案的目的，是通過對醫療保健檔案的科學保管，方便、快捷地為患者提供服務，更多、更快、更好地發揮醫療保健檔案的作用。

（一）分類排列

在正常情況下，醫療保健檔案整理第一步就是確定醫療保健檔案的收集保存范圍，接著就是對形成的醫療保健檔案進行分類，編制醫療保健檔案分類方案。這個分類方案，應該將所形成的的醫療保健檔案的所有內容都包容進去，固定每份材料的位置。排列則是在分類方案確定后，要對保存的檔案資料進行前后順序的合理、有序安排。

（二）編號編目

醫療保健檔案在經過分類、排列后，有了一定的順序，接下來就應該為醫療保健檔案編號和編目了。醫療保健檔案材料的編號和編目應以“件”為單位，即以每份檔案材料為一件，具體如：每份病歷為一件，每張化驗單為一件，每次心電圖報告為一件，每冊保健常識匯總為一件等等。編號是按照醫療保健檔案材料的排列順序從“1”開始編流水號，采用內容分類法，在內容類目下編制每件醫療保健檔案材料的流水號，需要強調的是，保健檔案編號，應逐“件”或逐“份”編制，不得將同一事由的多件、多份檔案材料只編一個件號。

每個患者的醫療保健檔案的編號，既可以直接寫，也可以寫在小紙片上后黏在檔案原件首頁的右上方空白處。編目主要包括編制醫療保健檔案材料目錄、編頁號、填好檔案盒脊背標簽。醫療保健材料目錄，是每一份醫療保健檔案的明細表，應逐件編制目錄，以系統、完整地揭示醫療保健檔案的全貌。編制目錄的主要項目有：件號、責任者、文號、題名、日期、頁數、保管期限和備注等。醫療保健檔案材料目錄按照它所登錄的內容，可以放在一個檔案盒里，也可以與分類方案保持一致，將每一類目下的醫療保健檔案材料目錄裝訂在一起，并編制封面，供查閱使用。

（三）裝盒

醫療保健檔案的裝盒是指將醫療保健檔案材料按件號順序裝入檔案盒、填寫檔案盒脊背項目等工作。醫療保健檔案的裝具，使用起來一方便、實用為主，可隨意選擇。既可以用我們推薦的檔案標準用具，也可以使用自制的檔案裝具，只要能保證醫療檔案的安全和方便使用就可以，不必強調檔案盒必須規格一致，外觀相同。我們倡導，醫療保健檔案的裝具，就如同健康生活一樣、形式各異、豐富多彩。