旋前外旋型踝關節骨折的手術治療

賈小祥

踝關節骨折是骨傷科常見的關節內骨折, 損傷機制復雜,骨折類型多樣。本院2009年1月～2013年1月對36例旋前外旋型踝關節骨折患者行切開復位內固定手術治療, 療效明顯, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2009年1月～2013年1月收治的36例患者, 其中男17例, 女19例；年齡18～57歲, 平均年齡42歲。創傷原因包括：車禍12例, 高處墜落14例, 運動傷5例, 重物砸傷2例, 其他原因所致3例。受傷后來院就診時間均在24 h以內。所有患者經X線片及CT檢查, 診斷明確, Lauge-Hansen分型為旋前外旋型。

1.2 術前處置 手術時間為傷后5 h～7 d, 平均時間4.3 d。對無皮膚擦傷、張力性水皰及軟組織條件允許的患者盡早手術；對于開放性骨折的患者急診行手術治療。暫不能行手術的患者以U型石膏固定, 下肢抬高, 同時抗炎、消腫治療,直至條件允許再行手術治療。

1.3 手術方法 采用硬膜外麻醉, 上止血帶。患者取仰臥位, 常規術區消毒, 鋪無菌單。首先處理腓骨骨折：取腓骨外側切口, 以骨折端為中心點的縱行手術切口, 顯露骨折端,牽引使骨折端復位, 直視下予解剖鋼板進行固定, 必要時可行植骨填充。再處理內踝骨折：作內踝弧形切口, 顯露內踝骨折塊, 直視下保持內踝關節面平整, 骨折復位鉗臨時固定,克氏針兩枚定位, 予2枚松質骨空心拉力螺釘進行加壓固定。對踝關節內側三角韌帶行間斷縫合修補。如有后踝骨折的患者, 如后踝骨折塊未累及25%以上的關節面, 可不進行處理；對于累及25%以上關節面的患者, 需術中行手法復位, 待后踝骨塊復位后予拉力螺釘自脛骨前方行加壓固定。最后進行下脛腓聯合的固定, 用1枚螺釘于下脛腓聯合上方平行踝關節面經三層皮質或四層皮質進行固定, 固定時保持踝關節背伸90°。碘伏及生理鹽水沖洗切口, 予縫合。

1.4 術后處理 術后定期換藥觀察切口及皮膚狀況, 下肢抬高, 第2天開始指導患者行患側足趾的主動屈伸鍛煉, 術后1周主動或被動背伸踝關節, 術后2周拆線, 于術后第1、4、8、12周復查X線片, 觀察骨折對位、內固定及骨折愈合情況。對于下脛腓聯合分離的患者, 術后9周左右取出下脛腓聯合螺釘并扶拐逐步負重, 直至骨折完全愈合。

1.5 療效評定標準 針對患者疼痛情況、術后踝關節的穩定性、日常生活中踝關節功能、活動情況, 結合臨床放射學的檢查結果, 根據美國足踝外科協會(AOFAS)的踝與后足評分系統標準［1］進行觀察。

1.6 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計學分析。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

36例患者均全部堅持隨訪, 無一例失訪。隨訪時間8～18個月。36例患者手術切口均一期愈合, 無感染、無皮膚壞死, 無內固定失敗及血管神經損傷等并發癥發生。根據AOFAS評分最高者100分, 最低者79分, 平均96.3分, 其中優32例, 良4例。

3 討論

踝關節由脛骨、腓骨下端、距骨及周圍軟組織及韌帶共同構成, 關節結合緊密, 主要動力方向為屈伸、主要功能為負重, 是參與人體行走、跑跳等活動的主要關節之一。踝關節一旦發生骨折, 常伴有周圍韌帶及軟組織等附屬機構的損傷, 治療不當可導致創傷性關節炎、關節功能障礙等, 嚴重影響患者的生活質量。故而很多學者認為對踝關節骨折的治療理念及方法需要重新審視［2,3］。 Lauge-Hansen分型方法能明確的反應出踝關節受傷時各個骨結構和周圍軟組織、韌帶系統損傷的程度, 明確踝關節骨折的情況, 指導骨折的治療方案的選擇和預后的判斷, 并能起到指導術后功能鍛煉的作用, 故而現在得到臨床骨科醫生的廣泛應用［4］。

踝關節的生物穩定性主要由踝關節周圍的韌帶系統和各骨性結構來共同維持。踝關節的骨折, 根據受傷的結構及踝關節的穩定程度, 又可把旋前外旋型的骨折分為四度：Ⅰ度：內踝橫行骨折或三角韌帶撕裂；Ⅱ度：Ⅰ度伴下脛腓前韌帶損傷；III度：再伴有踝關節面以上腓骨短斜形骨折；IV度：伴有后脛腓韌帶撕裂或脛骨后外側撕脫骨折。旋前外旋型踝關節骨折由于其損傷機制復雜, 損傷嚴重, 是臨床上醫生面對的較為棘手的問題, 尤其是IV度損傷最為復雜［5］,對其治療的方法有一定的研究價值。

對旋前外旋型踝關節骨折, 由于腓骨常為長斜形骨折,并伴有短縮, 故而在手術過程中, 先處理腓骨骨折恢復其解剖關系, 并根據外踝的踝穴來處理內踝的骨折。手術過程中應注重內外踝解剖復位并堅強固定, 并在踝關節背伸位下對下脛腓聯合進行固定, 以恢復踝關節結構的穩定, 術后應早期進行功能鍛煉, 促進關節功能恢復。考慮到踝關節周圍缺少豐富的皮下肌肉組織保護, 往往在受傷后關節周圍會很快腫脹甚至出現明顯的張力性水泡, 故而對踝關節骨折的患者應及早處理, 這要求對手術適應證及手術時機有嚴格的掌握。

旋前外旋型踝關節骨折, 尤其是IV度的骨折, 首先是不穩定的, 其次不易閉合復位, 即復位后難以固定在理想的位置, 不能達到滿意的效果, 故而必須接受手術治療。有人認為早期的處理應當在患者傷后8～12 h內進行。如當時未行急診手術, 則后期治療應選擇患者受傷后1周, 此時患者受傷踝關節周圍嚴重的組織水腫及張力性水泡已基本消除。國外有文獻［6］報道過久的延遲手術會對預后造成不利影響, 故而認為在條件允許的情況下盡可能的給予相應的急診手術治療。對于不能急診手術的患者, 初步的處理包括相應有效的手法復位, 以解除嚴重的距骨移位、骨折塊壓迫皮膚等, 避免局部皮膚受壓壞死或骨折端外露。同時, 應抬高患肢、制動、冰敷患處, 并予活血消腫藥物治療。

由于踝關節解剖的特殊性, 內外踝及脛骨下端包繞距骨,而距骨呈前窄后寬的特殊形態, 故在術后應鼓勵患者早期活動踝關節, 尤其是背伸活動對后期踝關節的功能恢復尤為重要。部分手術患者后期踝關節背伸不能令人滿意, 考慮是因為初期恐懼疼痛等原因而拒絕早期功能鍛煉, 后期距骨不能完全進入踝穴導致。

綜上所述, 采用手術方法治療旋前外旋型踝關節骨折優良率高、并發癥少、術后愈合快。鼓勵患者早期進行功能鍛煉, 能有效恢復踝關節功能。

［1］劉云鵬, 劉沂.骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京:清華大學出版社, 2002:239-240.

［2］Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, et al.Etiology of ankle osteoarthritis.Clinical Orthopaedics and Related Research, 2009,467(7):1800-1806.

［3］Hawkins BJ.Biologics in foot and ankle surgery.Foot Ankle Clin,2010, 15(4):577.

［4］王興龍.踝關節損傷Lauge Hansen(LH)臨床分型及治療臨床路徑探討.山東中醫藥大學碩士論文, 2012.

［5］李汝璽.旋前外旋型IV度踝關節骨折的手術治療體會.山東中醫藥大學碩士論文, 2005.

［6］Herscovici D Jr, Anglen JO, Archdeacon M, et al.Avoiding complications in the treatment of pronation-external rotation ankle fractures,syndesmotic injuries, and talar neck fractures.The Journal of Bone and Joint Surgery, 2008, 90(4):898-908.