腓腸肌內側頭肌皮瓣聯合VSD修復脛前骨外露的臨床療效

蔡偉雄 李昊為 司馬建國 李小敏 周慧珍

創傷及炎癥常導致小腿皮膚軟組織缺損, 脛前骨外露或骨折術后鋼板外露在臨床上比較常見, 自然愈合非常困難,臨近部位的皮膚移動性差, 所以無法行減張縫合。又因脛骨長期外露, 易導致骨髓炎、骨壞死, 創面的修復一直是創傷外科治療的重點和難點。本院對16例患者采用了腓腸肌內側頭肌皮瓣聯合VSD修復脛前骨外露創面, 取得了良好的臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2014年1月本院收治的16例因小腿創傷致脛前骨外露的患者, 其中男10例, 女6例；右側11例, 左側5例。年齡16～85歲。致傷原因：6例交通事故傷；5例墜落傷；3例打擊傷；脛骨骨折術后皮膚損傷、鋼板外露2例；脛骨慢性骨髓炎潰瘍創面2例。骨外露面積：(4～9)cm×(3～5)cm。病程3 h～2年。

1.2 手術方法 行手術治療前, 先于小腿后中軸線處確定肌瓣旋轉點。手術在硬膜外麻醉下進行, 協助患者取平臥位,清理患處創面, 切除創面壞死、感染組織, 并充分顯露脛骨表層骨皮質。取雙氧水充分清洗傷口, 然后用生理鹽水沖洗干凈, 再用稀釋活力碘溶液浸泡5 min。清洗結束后, 更換床單, 輔助患者取側臥位, 充分顯露患處。于腓腸肌內側頭處取手術切口, 并根據患肢皮膚受損情況, 取合適大小的皮瓣行皮瓣轉位術。行皮瓣轉位治療期間, 應保證移植皮瓣前緣與患處皮膚重合, 遠端則超出創面3 cm左右, 必要時可適當延長超出皮瓣的長度。于腘窩取手術切口, 分離皮下組織,充分暴露小隱靜脈及腓腸神經, 并將其向外側牽展, 避免出現誤傷的現象, 鈍性分離腓腸肌, 顯露腓腸肌內側頭與比目魚肌之間的間隙。手術時皮瓣切取面積以創面大小而定, 直接測量或以布樣為準, 以能覆蓋脛前骨外露處為主, 皮瓣邊緣至少較骨外露創面放大2 cm, 術中鈍性分離腓腸肌、內、外側頭和腓腸肌內側頭與比目魚肌間隙, 并依次做皮瓣前緣及遠側切口。根據患者受傷情況行針對性治療, 若創面面積相對較小, 可保留肌皮瓣遠端, 松開止血帶見皮瓣血運良好,在無張力的前提下向前移位覆蓋脛前骨外露創面, 供區創面及創面未能被皮瓣覆蓋的新鮮肉芽組織處, 術中根據創面面積大小, 可在大腿內側或腹部切取皮片, 將切取的皮片用剪刀修剪成中厚皮片, 將其移植于創面, 皮片與周圍創緣縫合固定, 皮片可打孔引流或不打孔, 具體視創面大小而定, 繼而用剪裁好的VSD敷料覆蓋植皮區, 代替傳統用碎紗加壓打包, 接負壓引流, 引流管連接至床頭中心負壓吸引, 24 h持續負壓吸引, 維持負壓于40～60 kPa, 7～10 d拆除VSD敷料。術后傷肢制動, 常規應用抗感染、抗凝血、抗痙攣及全身營養支持治療, 逐漸行康復鍛煉。

2 結果

本組16例患者的腓腸肌內側頭肌皮瓣及皮片移植創面全部成活, 聯合使用VSD期間無出現發熱、過敏等全身及局部不良反應。術后隨訪5～7個月, 肌皮瓣及植皮區存活良好,皮瓣質軟, 無臃腫、無潰瘍、無色素沉著, 外觀滿意；皮片色澤與正常皮膚相似, 血供豐富, 患肢功能恢復正常。

3 討論

3.1 臨床應用解剖

3.1.1 腓腸肌屬于小腿后側淺層肌組織, 與機體的股骨內、外側髁等相連接。內側頭起點高于外側頭, 在腓骨小頭平面處交匯后, 先與比目魚肌腱相重疊, 再延伸至跟骨結節部位。腓腸肌全長38 cm, 內側頭肌腹長約22 cm, 寬5.8 cm, 厚1.2 cm；外側頭肌腹長約21 cm, 寬約4.6 cm, 厚1.0 cm。腓腸肌內側頭肌皮瓣是以腓腸內側動靜脈為營養血管蒂, 肌皮瓣切取的范圍大, 上至腘窩中部, 下達內踝上5 cm, 前至小腿內側緣, 后達小腿后正中線, 面積達24 cm×10 cm, 皮瓣的遠端不能超過內踝上 5 cm［1,2］。

3.1.2 腓腸肌內側頭肌皮瓣修復脛前區軟組織的特點：①腓腸肌內側頭存在粗大血管, 取該處皮膚移植, 能夠提高其成活率。②血管蒂長, 旋轉角度大, 另外腓腸肌肌腹厚, 轉位后可適當松解或牽張擴展增加覆蓋面積。創面小時不用解剖蒂部, 直接轉位即可修復。當創面較大、位置較高時, 則游離或部分切斷蒂部肌肉, 注意保護好血管。③腓腸肌內側頭肌皮瓣血運豐富, 能夠有效改善皮瓣移植后血液循環不暢的現象, 不僅能夠提高皮瓣移植成功率, 還能夠提高術后美觀性。④腓腸肌內側頭屬于小腿三頭肌的一部分, 手術切斷移位對患者活動功能的影響相對較小［3］。⑤與傳統的游離皮瓣移植或對側橋式皮瓣轉移相比, 該手術方式具有安全性高、操作簡便、臨床療效好的特點, 易被患者接受。

3.2 選擇皮瓣轉移的時機 患者入院治療期間, 可行VSD技術治療, 該方式不僅能夠抑制患處感染, 改善其腫脹情況,還能夠促使患處肉芽組織恢復, 修復患者微小血管, 達到提高手術成功率的目的。有學者指出, 加強VSD技術在皮瓣轉移術中的應用, 不僅能夠改善血管微循環狀態, 還能夠抑制患者感染, 提高皮瓣成活率。國外研究表明, VSD技術能夠保證創面新鮮, 可為后期皮瓣移植創造條件, 能夠降低皮瓣的切取面積。

3.3 聯合使用VSD的優點 采用腓腸肌內側頭肌皮瓣聯合VSD修復脛前骨外露, 經臨床觀察, 主要有以下優點：①腓腸肌內側頭肌皮瓣已被廣泛應用于修復脛前骨外露, 聯合VSD治療是近年的新術式, 但眾多文獻聯合指出在早期應用VSD后, 再次應用該皮瓣+供區植皮打包加壓修復創面, 本文所指的聯合除了基于上述, 還在于改變傳統打包加壓, 直接用VSD加壓于植皮區, 使皮片壓力均勻, 局部穩定避免滑移, 形成持續有效的壓迫, 促進皮片與創面的良好貼附, 降低皮下血腫發生率, 大大提高皮片及皮瓣的成活率。②有利于局部微循環的改善與組織水腫的消退, 與傳統周邊植皮區打包加壓對比, 可有效的避免拉線加壓時對皮瓣血運的影響,避免壓力不均勻導致皮片壞死, 降低皮瓣邊緣及游離植皮壞死率。③全面及時清除創面滲液和液化組織, 控制感染, 持續負壓狀態刺激毛細血管增生, 促進植皮皮片成活。④年老患者皮膚松弛、易脆、彈性差, 在收緊縫線時, 常因用力不當而致皮膚撕裂, 造成醫源性損傷, 聯合使用VSD治療克服了此缺點。⑤聯合使用VSD無需換藥, 與傳統加壓打包創面換藥和拆包繁瑣、費時對比, 切實減輕了患者的痛苦和醫護人員的負擔。應用VSD期間無出現發熱、過敏等全身及局部不良反應。⑥手術操作簡單安全, 療程短, 費用低, 組織損傷小, 不需要吻合血管和特殊設備, 容易在基層醫院推廣。

3.4 治療注意事項 術中操作和術后應注意：①徹底清創是保證療效的前提。徹底清除病灶區的炎性肉芽組織, 鑿除裸露的脛骨表層骨皮質, 以雙氧水、生理鹽水、稀釋活力碘反復沖洗創面。②術中切取肌皮瓣, 應在腓腸肌與比目魚肌間隙進行, 由于兩者在上半部極易分離, 故應從上向下進行分離, 腓腸神經與小隱靜脈位于小腿后正中深筋膜下, 術中應保護。③使用VSD期間需注意嚴密觀察, 防止因封閉漏氣導致負壓丟失, 應及時更換生物半透性薄膜, 重新封閉。觀察持續負壓吸引過程, 引流管是否塌陷或堵塞, 如有應更換管道。④每日吸出的滲出物中含大量蛋白, 應注意監測、計算,并及時補充營養物質, 防止發生負氮平衡。⑤VSD引流管接至床頭中心負壓吸引, 維持負壓于40～60 kPa, 防止壓力過大或過小, 24 h持續負壓吸引。因小腿供區有瘢痕, 影響外觀是其缺點, 但作者認為此方法修復脛前骨外露是一種良好的治療方法。

［1］ Feldman JJ.The medical gastrocnemius myocutancous flap.Plast Reconstr Surg Traumatol, 1978， 61(4):531.

［2］ 侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術圖解.上海：上海科技出版社,1992: 259.

［3］ Gottrfriend L, Klaus E.The resection of gastrocnemius muscle in aesthetic disturbing claf hypertrophy.Plast Reconstr surg, 1998,102(6):2230-2236.