基層醫院下肢深靜脈血栓形成診治現狀的調查研究

熊建明　李衛民　李定軍　曹俐

【摘要】 目的：探討基層醫院下肢深靜脈血栓形成（LDVT）診治現狀，以發現診治過程中的不妥之處，為提高基層醫院診治水平提供依據。方法：隨機選取益陽市20個鄉鎮醫院醫師（醫師組）作為研究對象，了解其對DVT的診斷和治療的方法。同時對2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者（患者組）發放調查表，了解其就診過程和診斷治療方法，并進行隨診。結果：調查發現廣大鄉鎮醫院醫師對LDVT非常陌生，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478）；治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），基本未采取預防肺栓塞的措施，后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發生的幾率和時間提前。絕大部分患者首次就診于中醫科（83.7%，170/203），耽擱了就診時間，遺留PTS。其中患者組中小于3 d組12個月PTS發生率（4%，1/23），大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統計學意義（P<0.01）。結論：基層醫院下肢深靜脈血栓形成誤診率高，診斷方法單一，治療不規范，導致死亡率增加，PTS發生率明顯增加，亟待改善診治水平。

【關鍵詞】 深靜脈血栓形成； 診治

深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常見病、多發病，是血液在深靜脈腔內的異常凝結，導致血管管腔阻塞，靜脈血回流障礙，從而產生一系列臨床癥狀的血管疾病。臨床上以下肢深靜脈血栓形成（LDVT）最為多見，多由手術、外傷、分娩、晚期腫瘤或長期臥床等引起，發病率高達50%[1]。廣大農村患者對該病認識不夠，起病早期未在意、未就診，耽擱了最佳治療時間。基層醫院醫生診治水平差且檢查方法有限，易致誤診，加上治療極不規范，增加了并發癥的發生。本課題針對基層醫院深靜脈血栓形成診治現狀進行研究，以發現診治過程中的不妥之處，為提高基層醫院診治水平提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取益陽市20個鄉鎮醫院醫師478例（醫師組）作為研究對象。同時選擇2011年6月-2013年6月本院收治的DVT患者203例（患者組）作為研究對象。醫師組：男250例，女228例，年齡22～53歲，平均43.5歲，均為執業助理醫師或執業醫師。患者組：男81例，女122例；年齡31～71歲，平均48.5歲；其中周圍型32例，中央型68例，混合型103例；右下肢深靜脈血栓形成42例，左下肢深靜脈血栓形成155例，雙下肢深靜脈血栓形成6例；低熱者18例；患肢輕度發紺者23例；股青腫1例；發病至開始治療時間為5 h～30 d；治療時間7～20 d，平均（16±1）d。所有病例均經血管超聲和/或下肢深靜脈造影檢查明確診斷。

1.2 調查方法 采用自制的調查表對醫師組DVT的診斷和治療的方法進行調查。同時發放調查表，對患者組就診過程和診斷治療方法進行調查，并進行隨診。每3個月行下肢體格檢查，下肢深靜脈彩超，測量患肢周長（髕骨上緣上方15 cm和髕骨下緣下方15 cm），以較對側肢體周長長2 cm定義為水腫。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計數資料以率表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫師組調查情況 鄉鎮醫院醫師對DVT的診斷方法單一，基本靠臨床診斷（93.5%），部分醫院引進了彩超，可行彩超確診，無一例行下肢深靜脈造影。治療方法亦簡單，僅行中藥活血化瘀治療（99.2%），未絕對臥床休息，抗凝、祛聚、溶栓治療，未采取預防肺栓塞的方法，見表1。

2.2 患者組的調查情況 廣大患者尤其是農村患者對DVT認識不足，發病后考慮心腎功能不全。一般就診于中醫科（170/203，83.7%）和內科門診（33/203，16.3%）；起病至就診時間小于3 d者23例（11.3%），3～7 d者155例（76.4%），大于7 d者25例（12.3%）；絕大部分僅憑臨床診斷（156/203，76.8%），未確診，彩超或造影47例（23.2%）；僅行門診中藥活血化瘀治療（186/203，91.6%），抗凝、祛聚、溶栓僅17例（8.4%），未行預防肺栓塞穿彈力襪等治療。

2.3 患者組的隨診情況 小于3 d組12個月PTS發生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統計學意義（P<0.01），見表2。

表2 患者組PTS發生率的比較 例

組別 3個月 6個月 9個月 12個月

小于3 d組（n=23） 20 6 3 1

3～7 d組（n=155） 150 135 81 34

大于7 d組（n=25） 25 25 20 15

3 討論

深靜脈血栓形成（DVT）是一種臨床常見病，多發病。西方國家報道，DVT總人群年發生率為0.1%[2]。我國目前尚無DVT相關發病率統計資料，但有資料顯示DVT呈現逐年增加的趨勢[3-4]。DVT是外科手術患者術后早期并發癥之一，不利于患者的術后康復，增加患者經濟負擔，嚴重者還可導致肺栓塞而致患者猝死[5]。下肢深靜脈血栓形成（LDVT）最常見的并發癥是深靜脈血栓形成后綜合征（Post-thrombosis syn-drome， PTS），Kahn等[6]2002年報道50%左右的LDVT病例最終要發展為深靜脈血栓形成后綜合征。LDVT最危險的并發癥則是致死性肺栓塞（PTE），國外報道其發生率為10%[7]。據Heit等[8]報道深靜脈血栓形成是肺栓塞發生的主要原因，我國程顯聲等[9]分析127例急性肺栓塞患者中有77例并發于LDVT，占總數的60.6%。由于LDVT并發肺栓塞起病急，病情嚴重，常常危及患者生命，已引起越來越多的臨床工作者的關注。而肺栓塞具有發病率高、死亡率高、診斷困難和治療困難等特點，因此有效預防、LDVT形成臨床上早期主要表現為患肢的腫脹、疼痛，活動后加重，晚期因血栓吸收機化導致深靜脈回流障礙側枝代償出現下肢淺靜脈曲張、腫脹、皮膚色素沉著、潰瘍等。如果血管腔內血栓脫落時發生肺栓塞，可出現胸悶、氣促、呼吸困難、胸痛、暈厥等；但這些臨床表現均缺乏特異性，為許多疾病共有，容易被患者和醫生忽視，造成大量下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞患者的漏診、誤診及延誤治療，使致殘率，致死率增加[11-12]。多普勒超聲超聲檢查具有實時、動態、無創、準確等優點，可早期發現血栓和無癥狀下肢深靜脈血栓，是一種較為可靠影像學檢查方法[13-14]。術后在常規治療基礎上予中藥血栓通活血化瘀可有效預防患者術后DVT的形成[15]。廣大農村患者對該病認識不夠，起病早期未在意、未就診，耽擱了最佳治療時間。基層醫院醫生診治水平差且檢查方法有限，易致誤診，加上治療極不規范，增加了并發癥的發生。本課題針對基層醫院深靜脈血栓形成診治現狀進行問卷調查，隨機抽取我市部分醫師和患者為研究對象，以發現基層醫院診治過程中的不妥之處，為提高基層醫院診治水平提供依據。

調查發現廣大鄉鎮醫院醫師對LDVT非常陌生，遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全，予以利尿、護肝、護腎治療，無好轉后才考慮深靜脈血栓形成，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478），僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷（6.5%，31/478），無一例行下肢深靜脈造影（無血管造影機）。治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），很少予以抗凝治療（0.8%，4/478），更不會采取急性期制動2周，避免擠壓患肢，坐位大便及留置腔靜脈濾器等預防肺栓塞的措施，故肺栓塞發生的幾率明顯增加，有些患者在轉診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發生的幾率和時間提前。

對本院203例門診和住院患者的調查發現，患者發病后不知該就診于哪個科室，連門診導診護士也是一片茫然，這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫科（83.7%，170/203），這直接導致了患者的不正規治療。部分患者起病后未引起重視，自行口服利尿劑等，耽擱了就診時間，導致血栓不能完全溶解，深靜脈瓣膜受損，遺留PTS。

DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規治療，起病6 h內溶栓治療，可完全溶解血栓，不會導致PTS，超過7 d才開始溶栓治療效果很差，PTS發生率明顯升高，調查發現小于3 d組12個月PTS發生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統計學意義（P<0.01）。

通過筆者的調查，為提高基層醫院DVT的診治水平，需做到如下幾點：（1）加強基礎知識的推廣，使基層醫師和患者了解DVT。（2）普及鄉鎮醫院血管彩超檢查，為DVT確診提供條件。（3）鄉鎮醫院醫師先行抗凝、預防肺栓塞治療。對于單側整個下肢明顯水腫的患者，醫師需高度懷疑DVT，如果血管彩超證實為DVT，立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療，之后轉診到綜和醫院的專科治療，以盡量減少致死性肺栓塞和PTS的發生。

參考文獻

[1]顏新，千英信.下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展[J].上海中醫雜志，2006，37（3）：58.

[2] Van Beek E J，Ten Cate J W.The diagnosis of venous thromboembolism：an overview. In： Hull R D，Raskob G E，Pineo G F， eds. Venousthromboembolism： an evidence based atlas[M].Armont： Futura Publishing Co，1996：93.

[3]汪忠鎬，張建，谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：320-323.

[4]葉雪英，李若愚，劉劍萍，等.深靜脈血栓形成和肺栓塞在基層醫院的規范化診斷[J].四川省衛生管理干部學院學報，2009，28（2）：97-99.

[5]王洪干.肝素封管預防腦瘤術后下肢深靜脈血栓效果分析[J].中外醫學研究，2012，10（20）：130.

[6] Kahn S R，Ginsberg J S.The post-thrombotic syndrome： current knowledge， controversies， and directions for future research[J].Blood Rev，2002，16（3）：155-165.

[7] Rathbun S.Cardiology patient pages. The surgeon general's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation，2009，119（15）：e480-482.

[8] Heit J A，Mohr D N，Silverstein M D，et al.Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism a population based cohort study[J].Arch Inter Med，2004，160（6）：761-768.

[9]程顯聲，何建國，高明哲，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床分析[J].中華內科雜志，2002，41（1）：6-10.

[10]周彩林.下肢深靜脈血栓合并肺栓塞死亡14例分析[J].中外醫學研究，2012，10（22）：113-114.

[11]白志仙.老年患者發生下肢深靜脈血栓的危險因素分析及護理對策[J].中外醫學研究，2010，8（4）：119.

[12]謝萬木，王辰.肺血栓栓塞癥的診斷思路與治療策略[J].新醫學，2005，36（9）：547-548.

[13]田瑞麗.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的體會[J].中國醫學創新，2012，9（26）：74.

[14]褚曉玲，張玲.下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流顯像的診斷價值[J].中國醫學創新，2011，8（20）：114-115.

[15]劉吉平，張國勝，高志偉，等.血栓通預防高齡患者術后下肢深靜脈血栓形成的療效分析[J].中外醫學研究，2014，12（7）：28-29，30.

（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）

調查發現廣大鄉鎮醫院醫師對LDVT非常陌生，遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全，予以利尿、護肝、護腎治療，無好轉后才考慮深靜脈血栓形成，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478），僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷（6.5%，31/478），無一例行下肢深靜脈造影（無血管造影機）。治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），很少予以抗凝治療（0.8%，4/478），更不會采取急性期制動2周，避免擠壓患肢，坐位大便及留置腔靜脈濾器等預防肺栓塞的措施，故肺栓塞發生的幾率明顯增加，有些患者在轉診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發生的幾率和時間提前。

對本院203例門診和住院患者的調查發現，患者發病后不知該就診于哪個科室，連門診導診護士也是一片茫然，這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫科（83.7%，170/203），這直接導致了患者的不正規治療。部分患者起病后未引起重視，自行口服利尿劑等，耽擱了就診時間，導致血栓不能完全溶解，深靜脈瓣膜受損，遺留PTS。

DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規治療，起病6 h內溶栓治療，可完全溶解血栓，不會導致PTS，超過7 d才開始溶栓治療效果很差，PTS發生率明顯升高，調查發現小于3 d組12個月PTS發生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統計學意義（P<0.01）。

通過筆者的調查，為提高基層醫院DVT的診治水平，需做到如下幾點：（1）加強基礎知識的推廣，使基層醫師和患者了解DVT。（2）普及鄉鎮醫院血管彩超檢查，為DVT確診提供條件。（3）鄉鎮醫院醫師先行抗凝、預防肺栓塞治療。對于單側整個下肢明顯水腫的患者，醫師需高度懷疑DVT，如果血管彩超證實為DVT，立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療，之后轉診到綜和醫院的專科治療，以盡量減少致死性肺栓塞和PTS的發生。

參考文獻

[1]顏新，千英信.下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展[J].上海中醫雜志，2006，37（3）：58.

[2] Van Beek E J，Ten Cate J W.The diagnosis of venous thromboembolism：an overview. In： Hull R D，Raskob G E，Pineo G F， eds. Venousthromboembolism： an evidence based atlas[M].Armont： Futura Publishing Co，1996：93.

[3]汪忠鎬，張建，谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：320-323.

[4]葉雪英，李若愚，劉劍萍，等.深靜脈血栓形成和肺栓塞在基層醫院的規范化診斷[J].四川省衛生管理干部學院學報，2009，28（2）：97-99.

[5]王洪干.肝素封管預防腦瘤術后下肢深靜脈血栓效果分析[J].中外醫學研究，2012，10（20）：130.

[6] Kahn S R，Ginsberg J S.The post-thrombotic syndrome： current knowledge， controversies， and directions for future research[J].Blood Rev，2002，16（3）：155-165.

[7] Rathbun S.Cardiology patient pages. The surgeon general's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation，2009，119（15）：e480-482.

[8] Heit J A，Mohr D N，Silverstein M D，et al.Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism a population based cohort study[J].Arch Inter Med，2004，160（6）：761-768.

[9]程顯聲，何建國，高明哲，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床分析[J].中華內科雜志，2002，41（1）：6-10.

[10]周彩林.下肢深靜脈血栓合并肺栓塞死亡14例分析[J].中外醫學研究，2012，10（22）：113-114.

[11]白志仙.老年患者發生下肢深靜脈血栓的危險因素分析及護理對策[J].中外醫學研究，2010，8（4）：119.

[12]謝萬木，王辰.肺血栓栓塞癥的診斷思路與治療策略[J].新醫學，2005，36（9）：547-548.

[13]田瑞麗.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的體會[J].中國醫學創新，2012，9（26）：74.

[14]褚曉玲，張玲.下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流顯像的診斷價值[J].中國醫學創新，2011，8（20）：114-115.

[15]劉吉平，張國勝，高志偉，等.血栓通預防高齡患者術后下肢深靜脈血栓形成的療效分析[J].中外醫學研究，2014，12（7）：28-29，30.

（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）

調查發現廣大鄉鎮醫院醫師對LDVT非常陌生，遇見下肢水腫的患者首先考慮肝腎功能不全，予以利尿、護肝、護腎治療，無好轉后才考慮深靜脈血栓形成，診斷僅靠下肢水腫、疼痛等臨床癥狀（93.5%，447/478），僅部分行下肢深靜脈彩超明確診斷（6.5%，31/478），無一例行下肢深靜脈造影（無血管造影機）。治療上僅予以中藥活血化瘀治療（99.2%，474/478），很少予以抗凝治療（0.8%，4/478），更不會采取急性期制動2周，避免擠壓患肢，坐位大便及留置腔靜脈濾器等預防肺栓塞的措施，故肺栓塞發生的幾率明顯增加，有些患者在轉診途中就死亡了。后期亦未穿彈力襪和抗凝治療，使PTS發生的幾率和時間提前。

對本院203例門診和住院患者的調查發現，患者發病后不知該就診于哪個科室，連門診導診護士也是一片茫然，這在一定程度上增加了誤診的可能。絕大部分患者首次就診于中醫科（83.7%，170/203），這直接導致了患者的不正規治療。部分患者起病后未引起重視，自行口服利尿劑等，耽擱了就診時間，導致血栓不能完全溶解，深靜脈瓣膜受損，遺留PTS。

DVT患者的治療效果取決于早期診斷、早期正規治療，起病6 h內溶栓治療，可完全溶解血栓，不會導致PTS，超過7 d才開始溶栓治療效果很差，PTS發生率明顯升高，調查發現小于3 d組12個月PTS發生率（4%，1/23）大于7 d組（60%，15/25），兩者比較差異有統計學意義（P<0.01）。

通過筆者的調查，為提高基層醫院DVT的診治水平，需做到如下幾點：（1）加強基礎知識的推廣，使基層醫師和患者了解DVT。（2）普及鄉鎮醫院血管彩超檢查，為DVT確診提供條件。（3）鄉鎮醫院醫師先行抗凝、預防肺栓塞治療。對于單側整個下肢明顯水腫的患者，醫師需高度懷疑DVT，如果血管彩超證實為DVT，立即予以抗凝、制動、避免擠壓患肢等治療，之后轉診到綜和醫院的專科治療，以盡量減少致死性肺栓塞和PTS的發生。

參考文獻

[1]顏新，千英信.下肢深靜脈血栓形成的中醫治療進展[J].上海中醫雜志，2006，37（3）：58.

[2] Van Beek E J，Ten Cate J W.The diagnosis of venous thromboembolism：an overview. In： Hull R D，Raskob G E，Pineo G F， eds. Venousthromboembolism： an evidence based atlas[M].Armont： Futura Publishing Co，1996：93.

[3]汪忠鎬，張建，谷涌泉.實用血管外科與血管介入治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2004：320-323.

[4]葉雪英，李若愚，劉劍萍，等.深靜脈血栓形成和肺栓塞在基層醫院的規范化診斷[J].四川省衛生管理干部學院學報，2009，28（2）：97-99.

[5]王洪干.肝素封管預防腦瘤術后下肢深靜脈血栓效果分析[J].中外醫學研究，2012，10（20）：130.

[6] Kahn S R，Ginsberg J S.The post-thrombotic syndrome： current knowledge， controversies， and directions for future research[J].Blood Rev，2002，16（3）：155-165.

[7] Rathbun S.Cardiology patient pages. The surgeon general's call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism[J].Circulation，2009，119（15）：e480-482.

[8] Heit J A，Mohr D N，Silverstein M D，et al.Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism a population based cohort study[J].Arch Inter Med，2004，160（6）：761-768.

[9]程顯聲，何建國，高明哲，等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床分析[J].中華內科雜志，2002，41（1）：6-10.

[10]周彩林.下肢深靜脈血栓合并肺栓塞死亡14例分析[J].中外醫學研究，2012，10（22）：113-114.

[11]白志仙.老年患者發生下肢深靜脈血栓的危險因素分析及護理對策[J].中外醫學研究，2010，8（4）：119.

[12]謝萬木，王辰.肺血栓栓塞癥的診斷思路與治療策略[J].新醫學，2005，36（9）：547-548.

[13]田瑞麗.彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的體會[J].中國醫學創新，2012，9（26）：74.

[14]褚曉玲，張玲.下肢深靜脈血栓彩色多普勒血流顯像的診斷價值[J].中國醫學創新，2011，8（20）：114-115.

[15]劉吉平，張國勝，高志偉，等.血栓通預防高齡患者術后下肢深靜脈血栓形成的療效分析[J].中外醫學研究，2014，12（7）：28-29，30.

（收稿日期：2014-04-15） （本文編輯：蔡元元）