全鏡下肘關節成形術治療退行性重度肘關節僵硬

畢文智,郭標,康運康,崔紅林,許健,劉一軍,田進翔,劉義峰

(蚌埠醫學院附屬阜陽市人民醫院,安徽醫科大學附屬阜陽人民醫院骨科,安徽 阜陽 236000)

退行性重度肘關節僵硬是指非外傷因素引起的肘關節中晚期嚴重屈伸活動障礙,屈伸活動度(range of motion,ROM)僅為30 °～60 °[1],已無法滿足基本生活需要,伴不同程度的疼痛,多見于上肢長期從事重體力勞動年輕男性人群[2-3]。因病程的不可逆性,進展至重度障礙階段時,經保守治療已無效。開放成形術治療退行性肘關節僵硬可緩解疼痛和改善屈伸活動度[4],然而其創傷大、無法早期鍛煉和容易導致關節不穩等因素,使關節鏡下成形術治療退行性肘關節僵硬成為首選[5]。目前大多報道關節鏡下治療輕中度退行性肘關節僵硬療效滿意,但全鏡下肘關節成形術治療退行性重度肘關節僵硬的報道缺乏[6-7]。為此,蚌埠醫學院附屬阜陽市人民醫院骨科選取2020年3月至2021年11月行全鏡下肘關節成形術治療的13例退行性重度肘關節僵硬患者,評價其臨床療效,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共13例,其中男11例,女2例;年齡39～68歲,平均(53.46±8.37)歲。均為單側肘手術治療,右側12例,左側1例;均為優勢側。患肘均為退行性變,臨床癥狀為屈伸活動嚴重受限(ROM 30 °～60 °),伴有活動弧中或終末點疼痛,已無法滿足日常生活需求。X線片及3D-CT示肘關節內均有不同程度骨贅增生,伴或不伴不同體積大小的游離體,合并尺神經卡壓綜合征4例。均經保守治療無效。

1.2 手術方法 患者于全身麻醉下取側臥位,骨盆墊固定軀干,肩關節前屈90 °,上臂由一自制肘關節鏡手術架平托,肘關節自然屈曲下垂。術前常規體表標記肱骨內外髁、尺骨鷹嘴、橈骨小頭,并標記肘關節關節鏡入路:前方入路為肘前內上入路、外側入路、外上拉鉤入路;后方入路為肘后正中、后外側入路、后內側拉鉤入路;使用上臂無菌止血帶。合并尺神經卡壓癥狀者需先行尺神經松解術。我們建議先成形肘關節前方,否則前方因關節腫脹而無法處理。建立前內上入路、外側入路、外上拉鉤入路,清理滑膜,松解關節囊、冠狀突前方肘肌,去除肱骨小頭、冠狀突尖、冠狀突窩骨贅,解除屈曲受限,檢查肘關節可屈曲活動度。前方清理結束后,建立后正中、后外側入路、后內側拉鉤入路,清理肘后關節腔滑膜及游離體,去除鷹嘴尖、肱骨后外髁骨贅,然后拉鉤進入尺神經溝保護尺神經,去除尺神經周圍骨贅和軟組織如尺骨后內側髁、鷹嘴內側骨贅,最后去除肱骨后外側髁、橈骨小頭、尺骨外側部分骨贅,檢查肘關節伸直活動度(見圖1)。肘關節腔置入引流管,縫合切口,包扎切口后肘關節最大伸直位石膏托固定,手術完成。

a 全鏡下去除冠狀突增生骨贅 b 全鏡下去除冠狀突窩增生骨贅 c 全鏡下去除肱骨小頭增生骨贅

1.3 術后處理 術后常規冰敷24～48 h;48 h拔除引流管后,白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關節,夜間繼續石膏托固定,這種交替固定和鍛煉維持1周。所有患者出院后1個月內在醫院專業康復師正規指導下進行功能鍛煉,2次/周,后繼續在家堅持功能鍛煉。2周后傷口清潔拆線,3周內規律口服吲哚美辛以預防異位骨化。

1.4 療效評價 比較術前與末次隨訪時的肘關節疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、Mayo肘關節評分(Mayo elbow performance score,MEPS)及肘關節伸直、屈曲、屈伸ROM。

2 結 果

13例患者均獲隨訪,隨訪時間6～20個月,平均(13.50±5.26)個月。切口均Ⅰ期愈合;關節腔引流通暢,平均引流(30.00±4.56) mL;1例術后4周因未堅持正規功能鍛煉發生關節攣縮,于康復師指導鍛煉3周后屈伸功能恢復滿意;未發生感染、神經系統損傷、異位骨化等并發癥。術后X線片及3D-CT示所有患者肘關節游離體及骨贅去除滿意。末次隨訪時較術前疼痛及肘關節功能顯著改善,VAS評分由術前(6.39±0.82)分降至(1.49±1.03)分、MEPS評分由術前(46.16±15.02)分升高至(87.31±10.33)分,伸直活動度由術前(36.31±6.02) °改善至(10.46±3.86) °,屈曲活動度由術前(87.62±8.41) °改善至(122.38±6.43) °,屈伸活動度由術前(51.31±8.29) °改善至(111.92±7.40) °,差異有統計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 患者手術前后肘關節功能觀察指標比較

典型病例為一56歲男性患者,因“退行性右肘關節僵硬2年”入院,術前完善影像學檢查,排除手術禁忌后,行“全鏡下肘關節成形術”,術后早期規范康復鍛煉,疼痛緩解明顯,功能恢復滿意。手術前后影像學資料見圖2～5。

圖2 術前X線片及3D-CT示肘關節腔骨贅增生 圖3 術前大體照示肘關節屈伸功能受限

圖4 術后X線片及3D-CT示肘關節內無增生骨贅 圖5 術后11個月大體照示屈伸功能恢復滿意

3 討 論

3.1 退行性重度肘關節僵硬的流行病學及發病機制 退行性肘關節僵硬在人群中發病率約為2%[8],主要見于上肢不可避免經受頻繁高強度負荷的職業人員(如礦工、泥瓦匠、廚師、重體力勞動、職業運動員),絕大多數為30～50歲的男性[9-10]。Morrey等[11]認為肘關節屈伸活動度至少達到100 °(30 °～130 °)才可滿足日常生活,肘關節活動度丟失50%就會喪失80%的日常活動,其將肘關節伸直活動受限>30 °或屈曲活動受限<120 °定義為肘關節僵硬。

Morrey等[12]根據屈伸活動范圍將肘關節僵硬分為以下四度:輕度肘關節僵硬(ROM 91 °～120 °),中度肘關節僵硬(ROM 61 °～90 °)、重度肘關節僵硬(ROM 30 °～60 °)和極重度肘關節僵硬(ROM<30 °)。肘關節長期繁重的過度負荷,導致透明軟骨磨損、脫落,軟骨的合成和分解反復不平衡,誘導免疫系統激活造成炎癥反應,形成游離體及增生骨贅,表現為屈伸終末點尤其最大伸直位時的疼痛和屈伸及旋轉活動的喪失[13-15]。隨著病程的不可逆進展,由輕中度肘關節僵硬進展至重度肘關節僵硬時關節腔內骨贅大量增生,肘關節屈伸限制明顯,肘關節關節囊攣縮嚴重,活動弧終末點或中段疼痛顯著。因此,目前普遍認為關節囊攣縮、游離體形成和骨贅增生是導致退行性重度肘關節僵硬的主要原因,以疼痛和屈伸活動受限為主要表現,同時也是擬解決的關鍵問題和評價臨床療效的依據。

3.2 肘關節鏡成形術與開放肘關節成形術治療對比 目前,肘關節鏡成形術與開放肘關節成形術是治療退行性重度肘關節僵硬的主要方式。開放成形術為傳統的手術方式,外科醫生最為熟悉,術中不可避免地切開關節囊、韌帶等軟組織,清除游離體,修復成形關節腔,再松解關節內黏連組織,最后去除骨贅,術后肘關節屈伸功能改善有效。然而,開放肘關節成形術創傷大、術中不可避免地損傷肘關節副韌帶,造成肘關節不穩,而且術后早期疼痛、腫脹明顯,無法進行功能鍛煉,容易發生肘關節黏連等并發癥[5,16]。關節鏡下治療肘關節優勢明顯,鏡下視野清晰,游離體取出便捷,在不損傷額外組織的前提下松解關節囊、肘肌[17],充分的術前評估可指導術中最大化去除骨贅,解除肘關節屈伸受限,手術微創化減少皮膚、肌肉和周圍組織的發病率,從而允許術后立即進行功能康復訓練,這對關節囊攣縮嚴重的退行性重度肘關節僵硬尤為有利[7]。結合臨床癥狀緩解滿意和并發癥發生率低,越來越多的外科醫生首選關節鏡成形術治療退行性重度肘關節僵硬。本組13例患者VAS評分由(6.39±0.82)分降低至(1.49±1.03)分,生活中不受疼痛干擾,屈伸活動度由(51.31±8.29) °提升至(111.92±7.40) °,滿足日常生活、工作需求。

3.3 本研究治療手術要點及體會 針對退行性重度肘關節僵硬病理改變,充分松解攣縮關節囊和盡可能完全去除關節內骨贅是取得滿意療效的關鍵。長時間的關節囊攣縮影響術后康復功能鍛煉[18],本組13例患者,我們均切除松解關節囊。肘關節結構不規則,關節腔隙狹窄,同時進展至重度肘關節僵硬,大量骨贅的無規律增生減少關節腔隙,增加了肘關節鏡成形術的操作難度,我們建議有良好手術技術的外科醫生同時在具有較完善的術前評估資料的情況下進行手術,這可以降低手術難度[6,19]。本組除發生1例關節攣縮外(系不遵醫囑積極鍛煉所致,在康復師協助鍛煉下3周后恢復滿意)無其他并發癥,尤其無好發的尺神經損傷[20],這得益于建立合適的入路和規范合理地運用工具:術中,我們設計后內側拉鉤入路,在拉鉤的保護下,關節鏡直視下松解尺神經并去除周圍撞擊骨贅。值得注意的是,規范的早期康復功能鍛煉對退行性重度肘關節僵硬患者十分重要,由于長時間嚴重屈伸受限,肘關節周圍韌帶和肌肉短縮,需要在早期積極鍛煉后即刻固定肘關節防止再次攣縮。考慮到經濟效益,對本組患者術后即刻肘關節最大伸直位石膏托固定,白天去除石膏托主動屈伸鍛煉肘關節,夜間繼續石膏托固定,取得了滿意的療效。

本研究也存在一定局限性,納入病例少、隨訪時間短,后仍需擴大病例數、延長隨訪時間進一步研究。

綜上所述,全鏡下肘關節成形術治療退行性重度肘關節僵硬,疼痛顯著減輕、屈伸功能恢復滿意,并發癥發生率低,療效可靠。