黃偉青， 劉升明， 武 釗， 鄭埕斌， 郭 偉， 梁 慶

急性全腦缺血為急診醫學常見急癥之一，主要病因為急性腦卒中，心臟驟停(猝死)、顱腦創傷等。及時予以再灌注是治療的關鍵，但腦血流的恢復除可能對正?；蛉毖哪X組織產生破壞作用，導致進一步的組織損傷和功能障礙外，還可誘發遠隔重要臟器的損傷［1］。根據病灶大小、病變部位和受損程度的不同，可有不同程度的心臟或(和)肺臟損害的表現，嚴重者常危及患者生命。目前報道較多的是對心臟(腦心綜合征)的繼發損害研究［2］，而對繼發肺損傷的研究報道較少。目前抑制再灌注損傷及保護繼發臟器損傷成為治療急性腦缺血再灌注的主要環節，但用于臨床且有明確療效的靶向藥物尚缺乏。

DADLE(D-Ala2-D-Leu5-enkephalin)的分子式為C29H39N507，作為被克隆的一種G蛋白偶聯受體，是目前國外研究較為深入的δ阿片受體激動劑。近年來在國外對DADLE保護缺血再灌注臟器方面有較多研究，通過實驗中發現，DADLE可以提高組織氧利用率及維持組織氧代謝平衡從而減輕組織缺氧造成的能量代謝紊亂，減少細胞和組織的損傷［3］。本研究通過改良的二血管阻斷加低血壓法建立大鼠急性全腦缺血再灌注模型，于再灌注前經由左側頸靜注射DADLE進行干預，在光鏡和電鏡下觀察肺損傷情況，通過檢測肺損傷超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性和丙二醛 (malondialdehyde，MDA)含量的變化，評估其對肺組織的保護作用。

材料和方法

1 實驗動物分組

健康雌性SD大鼠30只，體重180～220 g，購自廣州中醫藥大學動物實驗中心。于廣州醫科大學實驗動物中心喂養，由專人單籠飼養，明暗周期12 h，自由取食(喂以商用鼠飼料)和飲水，房間溫度25℃左右，濕度50%左右。實驗單位使用許可證編號:SYXK(粵)2010-0104，許可證號 SCXK(粵)2013-0002。適應性飼養1周后大鼠隨機分為3組:包括假手術(sham)組、模型(I/R)組和DADLE處理組，每組10只。

2 試劑與儀器

δ阿片受體激動劑DADLE和戊巴比妥鈉購自Sigma;低分子肝素注射液購自江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司;SOD檢測試劑盒和MDA檢測試劑盒均由南京建成生物工程研究所研制。

3 實驗方法

3.1 二血管阻斷加低血壓建立大鼠全腦缺血再灌注模型的建立 取禁食12 h的SD大鼠，先用2%戊巴比妥鈉(40 mg/kg)腹腔注射麻醉，仰臥位綁在大鼠固定板上，之后每小時追加2%戊巴比妥鈉(10 mg/kg)維持麻醉狀態。左側腹股溝區消毒備皮，剪開腹股溝處皮膚，分離左側股動脈后采用靜脈留置針行動脈插管，右側股動脈以相同的方法行動脈插管。利用生物機能實驗系統監測記錄動脈血壓。頸部備皮，頸部正中剪開皮膚，用彎鑷自氣管旁肌肉和胸鎖乳突肌之間鈍性分離雙側頸總動脈和左側頸靜脈，穿線備用，注意避免損傷迷走神經。在左側股動脈留置針分次放血使血壓保持在30～40 mmHg，觀察動物呼吸，維持呼吸平穩，微型動脈夾夾閉雙側頸總動脈，腦電圖波形保持平直時為腦缺血成功的標志，在缺血15 min末解除動脈夾，同時通過股動脈分次回輸血液進行再灌注至血壓達到正常水平。再灌注期時間為120 min。經左側頸靜脈插管建立體外給藥途徑。DADLE處理組為再灌注前頸靜脈注射5 mg/kg的DADLE。Sham組除不做血管夾閉、不抽血和不給藥外，其余操作與模型組相同。

3.2 肺組織病理學的檢測 光學顯微鏡觀察:取左上肺組織，在10%甲醛固定液中固定24 h，進行脫水、透明、浸蠟、石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色后在光學顯微鏡下觀察肺組織形態學改變。電鏡觀察:?。? mm×1 mm×1 mm的組織塊。2.5%戊二醛(磷酸緩沖液配制)固定2 h。用0.1 mol/L磷酸漂洗液漂洗15 min×3次。1%鋨酸固定液固定2～3 h。用0.1 mol/L磷酸漂洗液漂洗15 min×3次。用乙醇－丙酮系列梯度脫水后Epon-812包埋，超薄切片機切片50～60 nm。3%醋酸鈾-枸櫞酸鉛雙染色，透射電鏡觀察、拍片。

3.3 PaO2的測定 抗凝注射器右側股動脈取血0.5～1 mL，通過全自動血氣分析儀測定PaO2后采用公式PaO2/FiO2計算氧合指數。

3.4 肺組織SOD和MDA的檢測 取右肺組織各3塊，大小為3 mm×4 mm×3 mm，上、中、下肺葉各取1塊。用超聲勻漿機(19 000 r/min)制成10%肺勻漿，4℃、3 000 r/min離心10 min，取上清液，采用硫代巴比妥酸法檢測肺組織中MDA含量，用鄰苯三酚自氧化抑制法測定SOD的活性，SOD和MDA采用酶標儀測定吸光度，所取波長分別為570 nm和540 nm，按照試劑說明書的計算方法檢測SOD活性及MDA含量。

4 統計學處理

實驗數據使用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(mean±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 各組大鼠肺組織的光鏡觀察

Sham組肺組織肉眼觀察表面呈均勻粉紅色，胸膜光滑，彈性好，切面無明顯液體溢出。光鏡下肺泡結構完整，肺泡腔內無液體滲出。肺泡間隔無增寬，間質無炎癥細胞浸潤，毛細血管內未見透明血栓，無壞死形成，見圖1A。

I/R組肺組織肉眼觀察表面呈暗紅色，尤以兩下肺為明顯，胸膜尚光滑，彈性較差，切面可見大量血性泡沫樣液體溢出。光鏡下可見胸膜下廣泛出血。肺泡腔內可見出血、水腫液滲出。肺泡間隔明顯增寬，間質充血、水腫，彌漫性中性粒細胞浸潤。并見散在毛細血管內透明血栓形成，局灶壞死，細胞核消失，肺泡壁破壞，但肺泡輪廓保留，肺泡塌陷，見圖1B。

Figure 1.Light microscopic images of the lung tissues exposed to ischemia/reperfusion(I/R)stress(HE staining，scale bar=50 μm).A:sham group;B:I/R group;C:DADLE group.圖1 光鏡觀察缺血再灌注繼發的肺損傷組織改變

DADLE處理組顯示肺損傷有一定程度的減輕，光鏡下可見肺泡壁大部分完好，間質充血、水腫，肺泡腔出血、水腫減少，僅有少量中性粒細胞浸潤，偶見毛細血管內透明血栓。壞死灶數目和范圍減少，見圖1C。

2 各組大鼠肺組織電鏡下超微結構的改變

Sham組可見毛細血管內皮細胞結構正常，連接緊密，基底膜完整，線粒體嵴清楚，板層小體數量未見改變，微絨毛完整，見圖2A。

I/R組可見毛細血管腔內見多形核中性粒細胞(polymorphonuclear neutrophils，PMN)堵塞。Ⅱ型上皮細胞表面微絨毛明顯減少，線粒體腫脹，板層小體減少，出現較多空泡。肺間質水腫，可見PMN浸潤，見圖2B。

DADLE處理組可見基底膜基本完整，線粒體結構基本正常，少數有水腫。肺泡Ⅱ型上皮細胞形態結構無明顯異常。微絨毛無明顯脫落，線粒體腫脹不明顯，板層小體無明顯減少;肺泡間質內未見明顯的PMN浸潤，見圖2C。

Figure 2.Transmission electron microscopic images of the lung tissue exposed to ischemia/reperfusion(I/R)stress(scale bar=1 μm).A:sham group;B:I/R group;C:DADLE group.圖2 電鏡觀察缺血再灌注繼發肺損傷組織改變

3 各組血氧分壓和氧合指數的變化結果

I/R組大鼠動脈血氧分壓(PaO2)和氧合指數(PaO2/FiO2)明顯降低，與sham組比較差異有統計學意義(P＜0.05);DADLE處理組動脈血氧分壓和氧合指數有升高趨勢，與I/R組比較差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 各組大鼠動脈血氧分壓和氧合指數的比較Table 1.The changes of rat arterial blood oxygen partial pressure(PaO2)and oxygenation index(OI)(Mean±SD.n=10)

4 大鼠肺組織MDA含量和SOD活性的變化

各組處理大鼠的肺組織SOD活性及MDA濃度結果見表2。與假手術組比較，模型組大鼠肺組織MDA濃度升高，而SOD活性降低，有顯著差異(P＜0.05)。與模型組比較，DADLE處理組可使損傷肺組織中SOD活性有所升高，并降低MDA濃度。SOD活性和MDA含量變化均有顯著差異(P＜0.05)。

表2 大鼠肺組織MDA含量和SOD活性的變化Table 2.The changes of MDA level and SOD activity in the rat lung tissues(Mean±SD.n=10)

討 論

國內外實驗研究顯示急性全腦缺血性再灌注損傷的機制，主要有缺血缺氧與能量代謝異常、興奮性氨基酸毒性、超氧陰離子的損傷機制、細胞內鈣超載、無復流現象、細胞因子、凋亡等，其中研究較多的是細胞因子與神經元凋亡機制［2-3］。但是，急性全腦缺血再灌注損傷不僅引起腦組織不同程度的損傷，而且還可誘發遠隔重要臟器的損傷，尤其是心肺損傷［4］。Pelosi等［5］報道在顱腦損傷患者中，腦外器官功能不全最常見的器官為肺?？赡軝C制為:(1)神經源性肺水腫;(2)通氣－血流比例失調;(3)實質性結構損害，包括呼吸方式的改變、炎癥介質兒茶酚胺的釋放以及作為感染或創傷的直接結果。實驗研究證實急性腦缺血早期可導致肺損傷，損傷后肺組織出現典型的病理生理改變，主要表現為肺水腫和炎癥變化。

本實驗觀察到在急性全腦缺血性再灌注損傷中肺臟的光鏡和電鏡病理表現為肺微血管內皮細胞腫脹、結構破壞、發生凋亡或壞死，由中性粒細胞為主介導的肺臟局部炎癥反應致肺毛細血管通透性增高，肺泡液滲出，形成富含蛋白質的肺水腫及透明膜形成，表明在急性大鼠全腦缺血再灌注可致肺損傷，與文獻報道中該動物模型的死亡大鼠病理表現相吻合［6-7］。但該動物模型中并發肺損傷的死亡率，在國內外文獻報道未見明確闡述，尚需進一步探討。

實驗研究已表明δ受體激動劑能顯著提高心肌的舒張功能，具有提高組織氧利用率、維持組織氧代謝平衡的作用，對缺血心肌有保護作用［3］。目前尚未見關于δ阿片受體激動劑對急性全腦缺血性再灌注損傷所致的遠隔臟器肺損傷的保護作用研究。本實驗的觀察結果表明應用DADLE治療后，光鏡及電鏡下可見肺泡壁大部修復，間質肺泡水腫減少，僅有少量中性粒細胞浸潤，肺損傷有一定程度的減輕，表明DADLE治療可為缺血缺氧的肺組織提供保護作用。DADLE處理組動脈血氧分壓、氧合指數有升高趨勢，與I/R組比較差異有統計學意義。

自由基對生物大分子的氧化作用可導致細胞損傷，而SOD是一類金屬酶，分布于生物體各組織內，能清除機體內過多的超氧陰離子自由基［6］。本實驗表明腦缺血再灌注的肺組織內SOD活性降低，MDA含量升高。MDA是生物膜系統脂質過氧化損傷反應的一種產物，是反映機體氧化損傷程度經典有效指標之一［7］。急性大鼠全腦缺血再灌注可致大量的脂質過氧化物產生，同時機體清除氧自由基的能力明顯下調。這些活性氧損傷肺泡上皮細胞和肺毛細血管細胞，使肺泡毛細血管膜的屏障功能減弱，對液體和大分子物質的通透性增高，形成肺水腫［8］。為了研究DADLE減輕肺損傷的作用機制，我們檢測了肺組織SOD活性及MDA水平。結果表明DADLE治療可升高損傷肺組織的SOD活性，并降低MDA濃度。

文獻報道DADLE可能通過多種機制抗細胞缺氧損傷作用，DADLE可增加ERK途徑酪氨酸激酶的磷酸化水平，降低了缺氧無糖性細胞損傷誘發的p38的磷酸化，且ERK磷酸化和p38磷酸化處于動態平衡中［9-10］。從而減輕肺組織缺氧造成的能量代謝紊亂，減少細胞和組織損傷的作用，從而減輕肺組織細胞水腫，減輕全腦缺血再灌注的肺損傷［11］。

DADLE在急性腦缺血再灌注損傷對神經系統及心血管系統的作用在不少實驗研究已得到證實，但對后繼性肺組織損傷的影響較少報道。本研究結果顯示DADLE能減輕該模型中的肺損傷，具有一定的保護作用，但其對死亡率有何影響，是我們將進一步深入探討的問題。

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