2008年至2012年醫院抗腫瘤藥不合理醫囑干預效果分析

謝繼青，盧 超，孫成春

(中國人民解放軍濟南軍區總醫院藥劑科，山東 濟南 250031)

目前，靜脈用藥在靜脈用藥調配中心(PIVAS)進行集中調配已成為許多大型醫院藥劑科工作必不可少的部分。隨著惡性腫瘤發病率的不斷攀升，抗腫瘤藥在臨床的使用量不斷增加[1]，保證其安全、有效、合理地使用是PIVAS臨床藥師的一項重要工作。我院PIVAS自2008年起開展全院抗腫瘤藥物和全靜脈營養液(TPN)的集中配置工作，臨床藥師在審核臨床醫師開具的醫囑時，可及時發現不合理用藥醫囑，并對其進行有效干預，提高患者用藥的安全性。筆者對我院PIVAS 2008年至2012年審核的不合理抗腫瘤用藥醫囑進行分類統計和分析，以提高臨床合理用藥水平。

1 資料與方法

資料來源于我院PIVAS 2008年至2012年審核的100 604條抗腫瘤靜脈用藥醫囑，其中不合理用藥醫囑240條。對于不合理用藥醫囑，進行有效地干預，以便及時得到修改。根據藥品說明書、第17版《新編藥物學》[2]《靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療》[3]《中國藥典·臨床用藥須知》[4]、美康合理用藥臨床監測系統及相關資料，審核我院PIVAS抗腫瘤藥物靜脈用藥醫囑，并將審核的不合理醫囑進行分類統計和分析。

2 結果與分析

2．1 不合理醫囑分類統計

2008年至2012年醫院涉及抗腫瘤藥物的醫囑總數分別為6 214，8 090，10 299，11 370，14 329 條，分別占醫院醫囑總數的0．37% ，0．62% ，0．19%，0．11%，0．09% 。

我院部分臨床醫師經常按照經驗與習慣用藥，對藥物的溶劑選擇、配伍禁忌、給藥方式、給藥劑量等考慮欠佳，造成靜脈輸液用藥不夠科學、合理。筆者將我院PIVAS 2008年至2012年抗腫瘤藥的不合理應用情況進行分類，詳見表1。

表1 抗腫瘤藥不合理醫囑分類[n=240，條(%)]

2．2 不合理醫囑分析

溶劑選擇不當:不同溶劑的pH不同，如5%葡萄糖注射液(GS)的 pH 為 3．2 ～5．5，0．9%氯化鈉注射液(NS)的 pH 為 4．7 ～7．0，而藥物成分復雜多樣，不同溶劑的稀釋會影響化學治療(簡稱化療)藥物的穩定性和酸堿度，選擇適宜的溶劑可降低化療藥物的毒副作用[5]。因此，為保證藥物發揮最好的治療效果，應嚴格按照藥品說明書來選擇適宜的溶劑。醫師關注的重點是治療藥物，而對溶劑選擇較隨意，忽略了主藥與溶劑配伍的相容性，常出現GS與NS混用的現象。藥物與不當溶劑混合后，可能發生理化反應，改變藥物的性狀，甚至減效、失效或毒性增強，給患者帶來難以預料的損害[1，6]。我院PIVAS溶劑種類選擇不合理情況見表2。

表2 溶劑種類選擇不合理情況

濃度選擇不當:溶劑用量過大，藥物滴注時間延長，可能達不到有效的血藥濃度，抗腫瘤療效降低，同時又可導致組織分布更加廣泛，半衰期延長，使藥品不良反應發生幾率增大;相反，溶劑用量過小，則會導致藥物濃度過高，造成血藥濃度和藥物局部刺激增加，可導致藥物毒性增大和靜脈刺激等不良反應，給患者帶來不良后果。此外，若溶劑體積選擇不當，會導致藥物輸注時間控制不當。有些藥物由于自身穩定性的原因，需在短時間內輸注完畢，如長春瑞濱注射液應控制在15～30 min滴完，溶劑用量不應超過125 mL。還有些藥物由于半衰期短、體內清除率大，需在短時間內輸注完畢，如注射用鹽酸吉西他濱應當在30 min內滴完，選擇的溶劑用量不能太大，注射用鹽酸吉西他濱1 g加入NS 100 mL靜脈滴注較妥。我院PIVAS藥物濃度選擇不當情況見表3。

表3 不合理醫囑中濃度選擇不當情況

藥物配伍不合理:藥物配伍禁忌是指同一組輸液中的藥物與藥物之間存在相互作用，可降低藥物療效，或產生理化性質的改變，使輸液產生沉淀、渾濁。由于藥物種類不斷增多，疾病也存在多樣性，聯合用藥越來越普遍。臨床上在同一袋輸液中加入2～3種藥物的現象屢見不鮮，致使藥物的配伍問題日漸突出。通常，輸液中的細微變化無法通過其外觀反映，輸液中微粒會隨著添加藥物的增多而加劇倍增，可能引起輸液反應，給患者帶來危害。特別是抗腫瘤注射劑以單獨使用為佳。藥物配伍不合理包括1袋液體內，還包括1套方案內用藥次序的不合理。我院PIVAS常見靜脈藥物配伍禁忌見表4。

給藥劑量不合理:給藥劑量不同，機體對藥物的反應程度即藥物效應也不同。藥物的治療量或常用量在國家有關文件中都有明確規定(如藥品說明書等)。若給藥劑量過小，不能產生應有的效果;若給藥劑量過大，可能會增加其毒副作用發生率。如有的醫囑高三尖杉酯堿用到6 mg，而說明書中要求每次成人1～4 mg/d，屬給藥劑量過大的不合理醫囑。

醫囑錄入錯誤:有2種情況，一是不同醫師給同一患者開具2 份相同的用藥醫囑;二是把藥品規格弄混，如“g”與“mg”，“L”與“mL”。我院PIVAS成立以來，輸入錯誤的情況被及時遏制在審方環節，既避免了給患者帶來的潛在危害，又減少了藥品浪費。

表4 藥物配伍不合理

容器選擇不當:聚氯乙烯(PVC)是目前大輸液瓶及一次性輸液器的主要材料之一，為了保證其使用中具有足夠的柔韌性，通常加入了大量的塑化劑，目前常用的塑化劑是二乙基己基鄰苯二甲酸酯(DEHP)。這種鄰苯二甲酸酯在水中不溶，但當藥物中含有增溶劑如聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑時，DEHP就會少量溶解，因此紫杉醇、替尼泊苷、多西他賽等含有聚氧乙烯蓖麻油、乙醇或吐溫類表面活性劑的注射液在配制時，應避免使用PVC材料的一次性輸液器，而應使用玻璃、超低密度聚乙烯或聚烯烴復合膜/聚烯烴多層共擠膜材料制成的輸液器。我院從2011年起全部改用非PVC材質的輸液袋，避免了容器選擇不當，從根本上解決了這一問題。

3 不合理醫囑的干預方式與效果

3．1 干預方法

電話溝通:通過打電話的方式及時與臨床醫師和護士溝通，對不合理醫囑進行干預。藥師在每次電話干預后，詳細記錄干預內容，并進行備案。該方法簡便快捷，不合理醫囑能得到及時修改，在實際工作中使用頻率較高。

書面形式:以書面形式向開具不合理醫囑的醫師下發相應藥品說明書及相應參考依據，明確指出醫囑不合理之處，并告知修改建議，及時將信息反饋給臨床醫師。

藥學通訊:充分利用我院局域網及藥學通訊平臺，以電子郵件、短信等形式，將不合理醫囑信息及時反饋給臨床醫師。同時，定期對不合理醫囑進行匯總、分析，及時反饋給臨床一線，以避免相同問題重復發生，并對醫師和護士加強合理用藥宣傳，以減少用藥錯誤。

3．2 干預效果

目前，在許多發達國家的大、中型醫院均建立了PIVAS，通過對靜脈輸液進行集中管理、配置，確保了患者的輸液質量[7]。PIAVS構建了藥師與臨床密切聯系的有效平臺，可以充分發揮藥師的作用，及時糾正臨床靜脈用藥中存在的不合理現象，從而避免或減少不良反應甚至藥療事故的發生。藥師在審核醫囑過程中發現臨床醫師在使用藥物時較多考慮療效，而忽視藥物的配伍、藥物使用合理性，如在輸液醫囑中經常出現溶劑選擇不當、濃度不當、劑量不合理、配伍不合理、容器選擇不當等不合理現象。藥師在發現這些情況后，及時采取有效的干預措施，督促臨床醫師對不合理醫囑進行修改，有效地減少了不合理用藥的發生，保障了患者的用藥安全。在PIVAS藥師們的不懈努力下，我院抗腫瘤藥不合理輸液醫囑由 2009年的0．62%下降到 2012年的0．09%，使抗腫瘤靜脈用藥更加趨于規范、合理，有效地減少了患者因不合理用藥而產生的不良反應。實踐證明，藥師在醫囑未執行前對其進行審核把關，并對不合理醫囑進行及時干預，能有效降低臨床不合理醫囑的比例。

[1]陳 奇，劉秋瓊，劉曉琦．靜脈藥物配置中心抗腫瘤藥物處方審核方法的探討[J]．中國藥房，2010，21(17):1 627．

[2]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第17版．北京:人民衛生出版社，2011:494．

[3]劉新春，高海青．靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療[M]．北京:人民衛生出版社，2006:12．

[4]國家藥典委員會．中華人民共和國藥典·臨床用藥須知－化學藥和生物制品卷[M]．北京:人民衛生出版社，2005:637．

[5]任海霞，陳 凡．某院胸外科2008－2010年惡性腫瘤患者化療藥物使用現狀及合理性分析[J]．中國醫院藥學雜志，2012，32(7):554．

[6]劉曉琦，楊 敏，陳 奇．細胞毒藥物的合理應用[J]．中國藥房，2010，21(38):3 641．

[7]薛佩華，湯偉珉，連純鋼，等．發揮藥師在靜脈藥物配置中心的作用，促進合理用藥[J]．中國藥師，2003，6(6):337．