軍隊醫院婦產科門診抗菌藥物處方評價與分析

巴晶晶，孫成榮，劉 東，李 薇

(中國人民解放軍第323醫院藥劑科，陜西 西安 710054)

為促進門診抗菌藥物的合理應用，我院每個月組織對門診醫師所開具的抗菌藥物處方進行點評與分析。其中，婦產科門診醫師相對固定，患者人數多，處方開具量大，通過檢查分析發現，該科處方中存在的問題亦為門診各科醫師易出現的問題，具有一定的代表性，因此將其單獨進行點評與分析。現報道如下。

1 資料與方法

2012年10月至2013年4月，每月隨機抽取25%具有抗菌藥物處方權的婦產科門診醫師，對其所開具的處方進行抗菌藥物專項點評，每名醫師不少于50張處方。被點評醫師13人次，抽取抗菌藥物處方數715張。采用等距抽樣法抽取每名醫師的抗菌藥物處方，具體方法如下:以當月該醫師的門診抗菌藥物處方總數除以所需抽取的樣本數(50張)，得數取整，確定抽樣間隔數;隨機抽取1張，以編號末尾的阿拉伯數字確定首個抽樣處方在當月處方中排列的位置，對所抽取的處方進行審查核對和點評[1]。

2 結果與分析

2．1 統計結果

2012年 10月至 2013年4月，婦產科門診處方總數為19 535張，其中抗菌藥物處方9 206張，抗菌藥物使用率為47．13%，每月抗菌藥物使用率統計情況見表1，趨勢圖見圖1。抽取的715張抗菌藥物處方中，不合格處方數72張，處方不合格率為10．07%，點評統計情況見表2，不合格處方率趨勢圖見圖2。不合格處方情況包括書寫不規范見表3，用藥不適宜見表4。

2．2 分析

2．2．1 抗菌藥物使用情況

由表1和圖1可知，婦產科門診抗菌藥物的使用率高于全院門診抗菌藥物使用率，與該科主要治療感染性疾病及患者進行門診手術治療有關。由表2和圖2可知，不合格處方率呈逐月下降的趨勢，被抽查醫師開具的絕大多數抗菌藥物處方是合理的，說明通過開展抗菌藥物專項點評，藥劑科積極對不合理處方進行干預，使我院醫師對抗菌藥物合理應用的意識逐步增強，基本能夠按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求使用抗菌藥物。

表1 抗菌藥物使用率統計(以處方張數為基數)

表2 處方點評情況統計

2．2．2 處方書寫不規范情況

給藥途徑書寫不規范:開具的藥品為注射劑，給藥途徑寫為“陰道置入”。通常“陰道置入”是指將非液態物質放入陰道，注射劑型用于陰道沖洗時，不宜寫為“陰道置入”。

圖2 處方不合格率趨勢圖

表3 處方書寫不規范情況統計

表4 處方用藥不適宜情況統計

用法、用量書寫不規范:如對電子處方的劑量書寫方法理解錯誤，導致劑量書寫不規范，如使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液(規格為 0．3 g)，給藥劑量為 0．3 g，正確書寫方法為“1．00 ×0．3 g”，1．00為數量，個別醫師將此處理解為給藥劑量，忽略了其后的“×0．3 g”，誤寫為“0．3 ×0．3 g”。藥品用法書寫不規范，如通液手術中使用外用藥物氯化鈉注射液，該藥物僅限于外用，處方用法中未注明給藥途徑，而籠統的書寫為“術中用”，該寫法易產生誤解，可能會理解為靜脈注射給藥，極易出現差錯，產生醫療糾紛。

未注明皮膚過敏試驗結果:青霉素、頭孢硫脒等β-內酰胺類抗菌藥物需要在處方上注明皮膚過敏試驗結果，但醫師有時僅書寫于輸液單上而未在處方上注明。此種情況一旦出現差錯，極易引發醫療糾紛。

2．2．3 用藥不適宜情況

無指征治療用藥:陰道出血、痛經、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、不孕癥等使用了抗菌藥物。以上疾病的發病原因復雜，感染只是原因之一，若無明確感染指征，不宜使用抗菌藥物。

抗菌藥物品種選擇不適宜:如人流術前、陰道炎等使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液。根據《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫改發[2009]38號)，氟喹諾酮類藥物的經驗性治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系感染;應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。又如盆腔炎、宮頸炎等使用氟康唑顆粒。盆腔炎常為需氧菌、厭氧菌和衣原體的混合感染，常見病原菌有乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、淋病奈瑟菌、衣原體等;急性宮頸炎最常見的病原菌是淋病奈瑟球菌和沙眼衣原體，也可由葡萄球菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬引起。首選藥物為氟喹諾酮類藥物加甲硝唑，次選藥物為頭孢菌素類藥物加丙磺舒或多西環素[2]。氟康唑應用于敏感菌所致的各種真菌感染，其抗菌譜不覆蓋以上病原菌[3];此外，亦無明確指征表明為假絲酵母菌感染，不宜選用氟康唑進行治療。

給藥劑量不適宜:成人使用劑量注射用乳糖酸阿奇霉素為0．5 g，阿莫西林克拉維酸鉀分散片為312．5 mg，處方上的給藥劑量分別為0．125 g和156．25 mg，給藥劑量過小，達不到有效治療目的。

給藥次數不適宜:如青霉素、頭孢硫脒等實際給藥次數為1次/日，給藥次數偏少。β-內酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度(MIC)的時間，在1個給藥間隔內，血藥濃度超過 MIC的時間必須達到40% ～60%，方可具有良好的殺菌效果[4]。因此需將日劑量分次給藥，確保其在給藥間隔內能有40%～60%的時間，藥物的血藥濃度大于 MIC。

給藥途徑不適宜:氟康唑氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液等靜脈注射的藥物，給藥途徑寫為“陰道置入”“口服”等，主要原因可能是平時門診患者人數較多，醫師打印處方疏忽所致。

聯合用藥不適宜:宮頸炎、盆腔炎、陰道炎等使用乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、奧硝唑氯化鈉注射液及氟康唑顆粒等三聯用藥。《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，抗菌藥物的聯合應用要有明確指征;3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況。《抗菌藥物臨床應用指導原則》對宮頸炎、盆腔炎治療的推薦藥物為氟喹諾酮類+甲硝唑;陰道炎的治療，如為兩種病原體同時感染，可同時使用2種抗菌藥物。查閱相關資料，均無采用3種抗菌藥物聯合應用治療以上疾病的方法。

3 結語

通過抗菌藥物專項點評工作，使我院婦產科門診醫師對抗菌藥物規范化使用的意識逐步增強，門診抗菌藥物使用的合理性顯著提高，處方不合格率逐步降低。對于處方中存在的問題，一方面需要醫師增強責任心，仔細核對避免差錯;另一方面，需要醫師加強對抗菌藥物知識應用的學習，除醫師平時主動學習外，醫院也可進行抗菌藥物相關知識培訓、考試等，督促醫師不斷充實抗菌藥物知識，嚴格把握用藥指征，促進臨床醫師合理用藥水平的提高。對于無明顯改進的醫師，醫院需進一步采取有效的質控措施督促其改進，以規范抗菌藥物的臨床應用。

[1]房德敏，高 穎，戴 濱，等．不同統計學抽樣方法在處方點評工作中的應用[J]．中國藥房，2011，22(13):1 240-1 241．

[2]金有豫，高潤霖．中國國家處方集[M]．北京:人民軍醫出版社，2010:406．

[3]陳新謙，金有豫，湯 光．新編藥物學[M]．第17版．北京:人民衛生出版社，2011:117．

[4]張 磊．我院2010年住院患者抗菌藥物不合理應用處方點評[J]．中國藥業，2011，20(24):74-75．