高半胱氨酸與動脈粥樣硬化性型急性腦梗死患者血管病變的相關性研究*

常娜，魯廣秀

(河南大學淮河醫院神經內科，開封 475000)

目前已有大量臨床資料證實高半胱氨酸(homocysteine，Hcy)血癥是腦梗死的重要獨立危險因素[1]。頸動脈粥樣硬化致大血管狹窄在腦梗死發病中起重要作用。近年來隨著超聲技術的發展，無創性超聲技術(如頸動脈彩超)提供觀察顱內外血管的有效方法，與磁共振血管成像配合診斷率較高。筆者設想血漿半胱氨酸水平升高只是與某些類型腦梗死有關，而不是與所有類型腦梗死有關。高半胱氨酸引起動脈粥樣硬化型(atherothrombosis，AT型)急性腦梗死患者頭頸部血管狹窄的研究鮮有報道。筆者探討血清高Hcy和AT亞型腦梗死患者顱內外腦動脈狹窄之間的關系，從而為此型患者提供新的預防和治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇收集我院2009年1月～2011年5月住院的AT型急性腦梗死患者120例，其中男73例，女47例，年齡56～90歲，平均(68.16±6.02)歲。入組標準:①符合1996年第四屆全國腦血管病學術會議制定腦梗死的診斷標準，并且在做頭顱MRI檢查后確診;②依據改良 TOAST(trial of org 10172 in acute stroke treatment)分型中動脈粥樣硬化血栓AT型診斷標準:具有顱內、顱外動脈發生粥樣硬化的表現，病變血管與責任病灶有關的，同時還需具備有一個或多個全身性動脈粥樣硬化的表現[2];③所有患者于發病5 d內入院。采集所有患者的年齡、性別、現病史、既往史、個人史、神經系統專科體檢、彩色多普勒超聲檢查、實驗室檢查及影像學檢查資料。由一名高年資神經內科主治醫師依據改良TOAST分型標準進行病因學診斷和分型。排除標準:①甲狀腺、肝腎功能明顯減退、紅斑狼瘡、惡性腫瘤、房顫等嚴重心臟病;②近3個月服用維生素B12、葉酸、甲氨蝶呤、避孕藥物、抗癲等藥物。對照組選擇同時期門診就診或健康體檢的非腦梗死患者60例，男35例，女25例，年齡57～81歲，平均(69.02±5.89)歲。兩組年齡及性別構成差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗組中發現半胱氨酸升高者69例，設為A組;半胱氨酸正常者51例，設為B組。A組男41例，女28例，平均年齡(38.62±6.38)歲;B組男32例，女19例，平均年齡(68.88±6.03)歲，兩組在性別和年齡方面差異無統計學意義。兩組血壓、血糖、血脂、吸煙史、飲酒史等危險因素進行比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。所有入組者均進行下述檢查。

1.2 研究方法

1.2.1 高半胱氨酸的檢測 高半胱氨酸的測定采用速效法，是一種新型酶法。樣本要求:空腹采血，采血前不宜做劇烈運動;可用干燥管、肝素抗凝管采血加塞送檢;避免采用溶血、乳糜狀樣品;血液分離血清后2～8℃可穩定1周。一般于清晨空腹抽取肘靜脈血4mL，并立刻送檢。采用循環酶法檢測，血清Hcy正常值設置為 5 ～15μmol·L－1。

1.2.2 頸動脈顱外段的檢測 所有入組者均進行頸動脈超聲檢查，而試驗組患者在入院3 d內進行該項檢查。應用飛利浦有限公司生產iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，檢查從頸總動脈起始處開始，直至頸內動脈入顱顯示不清為止，對雙側頸總動脈起始部、分叉處及頸內動脈的起始部1 cm的血管進行內膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)測量，取它們的平均值代表頸動脈IMT值。動脈斑塊的診斷參照文獻[3]。同時做雙側上下肢血管彩色多普勒超聲檢查。

1.2.3 顱內段腦動脈的檢測 使用SIEMENS公司出產的Werio型3.0T型磁共振儀做頭部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)，檢測顱內段血管狹窄情況，腦血管狹窄程度依照頸部血管的評判標準。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS17版統計軟件進行分析，計量資料的數據用均數±標準差()來表示，各組間的數據比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。計數資料采用χ2檢驗。Pearson相關系數分析血清高半胱氨酸水平與頸動脈IMT的相關性，以及高半胱氨酸水平與頸部血管發現斑塊數量的相關性。

2 結果

2.1 血清Hcy水平比較 試驗組與對照組血清Hcy分別為(20.12 ±13.06)和(9.69 ±4.66)μmol·L－1，A 組 Hcy 為(26.13 ±12.09)μmol·L－1，B 組為(9.47±2.42)μmol·L－1。試驗組較對照組明顯增高，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 3組間 IMT的比較 A組 IMT為(1.32±0.13)mm，B 組 IMT 為(1.21±0.09)mm，對照組 IMT為(0.82±0.18)mm，A組和B組IMT值均顯著高于對照組，而且A組又顯著高于B組，并且差異均有統計學意義(P ＜0.01)

2.3 Hcy濃度與IMT的相關性 試驗組Hcy濃度與IMT呈直線相關關系(r=0.565，P ＜0.05)，而 A 組Hcy濃度與IMT這種直線相關性更為顯著(r=0.777，P＜0.05)，表明Hcy濃度越高IMT越厚。

2.4 A組和B組之間頸部血管斑塊的比較 A組檢出斑塊47例(68.12%)，發現斑塊156個，其中不穩定斑塊 99個(63.46%)，穩定斑塊 57個(36.53%)，多發性斑塊患者(斑塊記數＞3個)32例(68.09%);B組檢出斑塊30例(58.82%)，發現斑塊98個，其中不穩定斑塊 53個(54.08%)，穩定斑塊 45個(45.92%)，多發性斑塊患者17例(56.67%)。A組斑塊檢出率顯著高于B組，兩組不穩定斑塊差異有統計學意義(P ＜0.01)。

2.5 Hcy濃度與斑塊數量的相關性 Hcy與頸動脈斑塊數量之間的Pearson相關系數為0.628，A組兩者之間Pearson相關系數為0.709，可見Hcy濃度與斑塊數量之間的線性關系顯著成立，且相關系數較大，說明是較強的正相關性。

2.6 A、B間顱外段血管狹窄構成比例比較 A組出現顱外段血管狹窄率高于B組，輕中度血管狹窄率A組低于B組，但重度狹窄率A組顯著高于B組，并且差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

2.7 A、B組間顱內段血管狹窄構成比例比較 A組出現顱內段血管狹窄率高于B組，輕中度血管狹窄率A組低于B組，但重度狹窄率A組顯著高于B組，并且差異有統計學意義(P＜0.01)，見表2。

3 討論

國內外研究表明高Hcy與腦梗死發生率及嚴重程度呈正比，高Hcy水平可以預測老年男性腦血管病的發生[4]。本研究結果顯示AT亞型腦梗死患者血清Hcy濃度較對照組明顯升高，并且腦梗死組較對照組頸動脈IMT顯著增厚;而高Hcy組腦梗死患者頸動脈IMT較正常Hcy組也明顯增厚，均差異有統計學意義。因為頸動脈IMT的測定方法相對簡單，而且是非介入性的，所以它很適合用于大規模的人群研究;而且頸動脈IMT在一定程度上可以反映動脈粥樣硬化、管腔狹窄、供血減少，因此頸動脈的IMT可以作為一項替代診斷指標。本研究中Hcy濃度與IMT呈正相關性，這種正相關性尤其在高Hcy腦梗死組中表達更顯著。頸動脈粥樣硬化引發腦卒中的機制有兩方面，其中一個原因是斑塊脫落形成栓子，造成顱內動脈的栓塞，超聲對斑塊回聲性質的觀察，可以評價斑塊的穩定性，預測缺血性腦卒中的發生可能性。YOO等[5]曾對韓國78例腦梗死患者與140例健康男性進行比較，病例組Hcy水平顯著高于對照組，且病例組中有16.7%患者Hcy水平中度升高，對照組只有5%;然后以MRI檢測患者腦血管狹窄程度，結果發現患者狹窄的腦血管數量與血清Hcy水平正相關，因而提出血清Hcy水平升高不僅是腦梗死的獨立危險因素，而且可預測腦梗死患者的病情嚴重程度及預后。本研究發現A組頸部斑塊檢出率及不穩定斑塊均高于B組，多發性斑塊的發生率A組也明顯高于B組;同時發現僅存在單個斑塊的有12例患者，大多數為多發斑塊，并且廣泛分布在多條動脈中，這與文獻報道相符合[6]。研究中發現A組顱外段血管狹窄53例，占76.81%，顯著高于B組，其中血管輕中度狹窄率低于正常組，但重度狹窄22例，占41.51%，仍顯著高于正常組;A組顱內段血管狹窄58例，占84.05%，顯著高于正常組，其中血管輕中度狹窄率低于正常組，但重度狹窄25例，占43.10%，仍顯著高于正常組，差異有統計學意義(P＜0.01)。由此證明Hcy可引起和加速動脈粥樣硬化的進程。研究顯示，Hcy與傳統危險因素如血壓、血脂、血糖、凝血因子Ⅰ的Pearson相關系數表明無明顯關聯[7]。Hcy組與正常組的低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、膽固醇、凝血時間、凝血因子Ⅰ、原發性高血壓史、糖尿病病史等危險因素均不存在明顯差異。這些更加證明高Hcy血癥是腦梗死的一個獨立的危險因素。

表1 兩組顱外段血管狹窄程度的比較

表2 兩組間顱內段血管狹窄的比較

[1]WONG K S，HUANG Y N，GAO S，et al.Intracranial stenosis in Chinese patients with acute stroke[J].Neurology，1998，50(3):812－813.

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[3]華揚.實用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學[M].北京:科學出版社，2002:113－117.

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[6]崔光亮，蔡武，邵國富.應用64排螺旋CT檢測缺血性腦血管病與頸動脈斑塊和狹窄的關系[J].中風與神經疾病雜志，2010，27(8):731 －736.

[7]李福春，盧宏.腦梗死患者血漿同型半胱氨酸水平的相關因素分析[J].中風與神經疾病雜志，2009，26(5):554－556.