迷走右鎖骨下動脈的影像表現及臨床意義

趙日升　張恩和　于環

[摘要] 目的 探討迷走右鎖骨下動脈的CT、X線影像表現以及臨床意義。 方法 回顧性分析34例迷走右鎖骨下動脈病例的影像特征，同時詳細了解其臨床資料，并結合文獻分析其臨床意義。 結果 8例X線鋇餐檢查中，6例后前位及斜位顯示食管于主動脈弓上緣有一左下向右上走行的螺旋形壓跡，壓跡光滑，食管局限性受壓狹窄。所有34例CT掃描，在單一層面上，表現為食管旁或后軟組織結節或條形影與主動脈弓相連續，密度與血管一致。連續層面觀察或重建圖像可見右鎖骨下動脈自主動脈弓遠側內壁發出，繞過食道后方，向右上行走，可對食道造成不同程度壓迫。大多數患者無癥狀，少部分食管、氣管壓迫嚴重者，特別是老年人，有吞咽困難或氣短等癥狀。結論 CT檢查易發現迷走右鎖骨下動脈，并可以觀察到對食道、氣管的壓迫程度，部分病例X線鋇餐亦能發現，但仍需CT證實。正確認識迷走右鎖骨下動脈影像表現對臨床有重要意義。

[關鍵詞] 迷走右鎖骨下動脈；體層攝影術；X線計算機

[中圖分類號] R445 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0066-03

[Abstract] Objective To discuss the aberrant right subclavian artery in CT，X-ray imaging manifestations and clinical meanings. Methods Analyzed 34 aberrant right subclavian artery cases' imaging features retrospectively and explicitly understand the clinical datas.At the same time，analyzed clinical meanings based on the documents. Results 8 cases in X-ray barium meal examination，6 cases showed that esophagus at aortic arch margo superior in back-front and oblique directions，runs a lower left to upper right spiral impressions，which was smooth，and the esophagus was locally cramped.CT in all 34 cases，in a single lay，aberrant subclavian artery was manifested as a soft-tissue nodule alongside or behind the esophagus，or a linear leaf，both connected to the aortic arch，and the density of them was equal to the vessels'.Continuous lays and rebuilded images show that aberrant right subclavian artery originates from the distal inwall of aortic arch，and turns around the esophagus toward the upper right.It could impress the esophagus，but most of the patients had no symptoms.in a few esophagus and trachea seriously impressed cases，particularly in the aged，ocured the dysphagia and shortness of breath. Conclusion Aberrant right subclavian artery is easily found out in CT examinatoin，and observed the impression to the esophagus and trachea.in some cases，it also ocures in barium meal，but affirmed by CT. To correctly understand the aberrant right subclavian artery 's imaging manifestions have a significant meanings in clinic.

[Key words] Aberrant right subclavian artery； Tomography； X-ray computed

迷走右鎖骨下動脈（aberrant right subclavian artery，ARSA）是主動脈弓及其分支變異中最常見的一種，一般無臨床癥狀，但少部分食管、氣管受壓嚴重者，會出現相應的臨床癥狀。正確認識本病，對于ARSA走行區域或相關區域的外科手術、介入以及與某些該區域其它病變的診斷與鑒別診斷有重要意義，本病主要依靠影像學檢查，尤其CT檢查及鋇餐透視具有特征性的影像表現。本文將近幾年收治的34例ARSA的CT及X線鋇餐影像特征、臨床資料，結合文獻報道綜合分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2011年2月～2013年12月的4867例胸部CT檢查中發現的34例迷走右鎖骨下動脈病例，其中男15例，女19例，年齡44～90歲。其中8例同期行鋇餐檢查，11例同期行增強CT檢查。

1.2 CT檢查技術endprint

12例采用GE prospeed AI CT機進行胸部掃描，常規掃描參數：矩陣512×512、層厚5 mm、重建5 mm、層距5 mm。22例采用Philips Brilliance 64層螺旋CT掃描，層厚3 mm，層距1.5 mm。增強CT檢查采用 （DDI-200C）高壓注射器，均勻注射優維顯100 mL，流速3.5 mL/s。部分病例掃描后均行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）以及血管成像（CTA）。

1.3方法

由2名高年資主治醫師共同觀察CT原始圖像、重建圖像以及鋇餐透視錄像，經過綜合分析、討論后，明確ARSA的診斷。根據其臨床資料、影像表現，結合文獻分析其臨床意義。

2 結果

單一CT橫斷面上，所有34例ARSA全部表現為食道后或食道旁的結節樣影或短斜條形影，與血管斷面一致（圖1a），連續層面觀察，ARSA表現為自主動脈弓右后部發出后，經氣管、食管后方和椎體前方斜行到右側，從而與氣管前方走行的右頸總動脈構成血管環，將氣管、食管包繞。其中2例食管無受壓表現（圖1），其余32例鄰近食管出現不同程度局限性受壓，2例ARSA出現明顯的動脈擴張、壁鈣化，顯著壓迫食管及氣管，臨床上不僅有吞咽困難癥狀，同時有明顯的氣短（圖2）。11例同期行增強CT，MPR重建示主動脈弓的后下方向右側發出的“象鼻樣”血管影（圖3）。8例同期X線鋇餐中的6例顯示主動脈弓水平或上方食管上有自左下向右上的螺旋形或條形壓跡（圖4），壓跡光滑，側位壓跡在食管后壁處呈現局限性凹陷，食管壓跡深度在0.5～2.0 cm，仔細觀察均有與大動脈一致的搏動。臨床上有吞咽異物感或困難者4例，呼吸困難或氣短者2例，年齡均在50歲以上。

3 討論

迷走右鎖骨下動脈是由胚胎早期弓動脈系演變過程中出現異常而形成[1]。根據Edwards發育模式，它是頸總動脈與右鎖骨下動脈之間的右側第四動脈弓部分退化中斷的結果，是主動脈弓分支變異中最常見的一種。一般在第4頸椎至第4胸椎之間，80%位于食管后，15%位于食管與氣管間，僅5%～10%走行于氣管前[2]，本組34例全部為食管后型。隨著螺旋CT特別是多層螺旋CT檢查的日益普及，迷走右鎖骨下動脈的診斷率大大提高，大多由常規胸部CT檢查而發現，部分由鋇餐檢查發現。CTA及曲面重建（CPR）更具特征性，并且能全面了解ARSA與鄰近結構之間比鄰關系。X線鋇餐檢查，后前位或斜位顯示食管于主動脈弓上緣部位有一自左下向右上走行的螺旋形壓跡，壓跡光滑，食管局限性受壓狹窄。側位上壓跡多在食管后壁處，壓跡深度多在0.5～2.0 cm間，壓跡處食管黏膜規則，個別可有不同程度淺平，伴有嚴重黏膜炎癥者可有壓跡欠光滑，上段食管多無擴張[3]，透視下可以見到壓跡有與大動脈一致的搏動。本組病例中2例鋇餐無并無異常發現，即食道上并未形成壓跡。CT平掃上，ARSA表現為食道旁或后的結節樣影（圖1），此時應與縱隔淋巴結鑒別，連續層面觀察可區別。MPR或CPR圖像顯示，右鎖骨下動脈由主動脈弓后部內側發出，由左下向右越過中線向上延，呈“象鼻樣”（圖3），ARSA 起始部橫斷面像上則顯示呈“鳥嘴樣”（圖5），接著走行于食管后方向右上延伸。大多數ARSA患者無臨床癥狀，少數人特別是老年患者可產生食管壓迫癥狀，因其起始部常形成憩室或稍膨大，可壓迫食管導致吞咽困難，同時由于血管的異常走行還可能壓迫氣管而導致呼吸困難[4]，食管受壓癥狀多出現在老年人，主要由于異常血管的起始部隨年齡增大而擴大及硬化、壓迫食管所致。在嬰幼兒，因氣管壁較薄，管壁平滑肌不發達，因此易產生外在壓迫而出現呼吸窘迫等癥狀[5]。ARSA壓迫食管或者氣管，所造成的進食梗阻感或呼吸困難等癥狀，易與食管[6]、氣管本身病變相混淆，工作中應注意鑒別；ARSA常伴有右喉返神經位置異常[7]，亦可伴有胸導管異常匯入右靜脈角，因此，相關區域的外科手術要考慮到ARSA變異的可能性，術前應做好充分的檢查，以免手術誤傷相應的神經、血管等；ARSA解剖變異可能會延長頸部血管和腦血管造影檢查時間，并且會增加并發癥的發生率，還可出現主動脈夾層[8]，或ARSA自身的醫源性動脈夾層[9]；少部分ARSA由于受壓可引起其近端狹窄、閉塞，引發鎖骨下動脈竊血[10]，以及右上肢血壓不穩等癥狀；另外，ARSA也可合并先天性心臟病[9]、椎動脈異常起源等主動脈弓分支的其他異常[11]。

總之，ARSA的發生率并不低，常規CT檢查容易發現和診斷，MPR、CPR以及CTA更具特征性，部分病例X線鋇餐檢查亦有特征性，影像科醫生如忽視其存在，未能及時提示臨床醫生，將導致誤診和誤治，特別是在介入、ARSA區域的手術，可能發生較嚴重的意外。因此，正確認識迷走右鎖骨下動脈，對于臨床診療工作有著重要意義。

[參考文獻]

[1] 張麗，董少義，于德林，等. 多層螺旋CT血管造影術在迷走右鎖骨下動脈診斷中的應用價值[J]. 中國現代神經病雜志，2013，13（10）：882.

[2] 王宏翔，王俊鵬. 迷走右鎖骨下動脈1例[J]. 實用放射學雜志，2011，27（10）：1614.

[3] 于洪存，周祝謙，任秀紅. 迷走右鎖骨下動脈臨床X線分析[J]. 中國中西醫結合影像學雜志，2004，2（3）：216.

[4] 張鵬，范勇，丁仁厚. 主動脈弓分支相關變異的多層螺旋CT研究[J]. 臨床放射學雜志，2012，31（8）：1119.

[5] Backer CL，Ilbawi MN，Idriss FS，et al. Vascular anomalies causing tracheoesophageal compression. review of experience in children[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1989，97（5）：725.

[6] 殷青輝，李章紅，曾祥泰，等. 迷走右鎖骨下動脈誤診為食管癌并文獻復習[J]. 醫學信息，2012，25（1）：244.

[7] 諸靜其，陶曉峰，郝楠馨. 鎖骨下動脈解剖變異的CT血管成像[J]. 中國醫學計算機成像雜志，2013，19（2）：135

[8] Dhareshwar J，Estrera A L，Porat E E，et a1. Acute type bdissection with involvement of an aberrant right subclavian artery：an unusual presentation and adiagnostic challenge[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2006，132（3）：689.

[9] 虞祝娟，全顯躍，俞志堅，等. 64排螺旋CT血管造影對迷走右鎖骨下動脈的臨床應用[J]. 實用放射學雜志，2013， 29（5）：848.

[10] 陳君華，夏進東. 多層螺旋CT對迷走右鎖骨下動脈的診斷價值[J]. 中國CT和MRI雜志，2013，11（4）：119.

[11] 李琦，吳景全，黃興濤. 主動脈弓分支變異螺旋CT三維成像解剖學研究[J]. 中國臨床解剖學雜志，2008，26（1）：53.

（收稿日期：2014-05-14）endprint