美國照護(hù)社會救助制度及對我國的啟示

劉曉雪

(華東師范大學(xué)公共管理學(xué)院，上海 200062)

在我國老齡化日益嚴(yán)重的大背景下，老年人的生活質(zhì)量已逐漸引起社會各界的廣泛關(guān)注。有這樣一些老年人，他們首先喪失了部分或全部生活自理能力，同時又因為個人或社會的原因，經(jīng)濟(jì)收入低下，生活貧困，我們稱其為“雙困老人”。他們是弱勢群體中的弱勢，是處在社會底層的最乏力、最無助的群體，是生活照護(hù)服務(wù)需求中的最迫切人群。我國又是個未富先老的國家，人口老齡化超前于現(xiàn)代化，失能老年人口的迅速增長始料未及，相應(yīng)的長期照護(hù)服務(wù)制度還未完全建立，在資源有限和制度不健全的前提下，在做長期照護(hù)服務(wù)制度的頂層設(shè)計時，應(yīng)該對這些面臨雙重困難的老年人優(yōu)先提供救助服務(wù)。照護(hù)好“雙困老人”，是長期照護(hù)服務(wù)的保障底線，也是政府和社會完善養(yǎng)老保障機(jī)制、破解養(yǎng)老困局的關(guān)鍵。本文將對美國的照護(hù)社會救助制度進(jìn)行介紹和分析，梳理美國在照護(hù)社會救助標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定、救助服務(wù)的提供、救助制度的支出等方面的成功經(jīng)驗，以期對我國照護(hù)社會救助制度的建立提供啟示。

一、美國長期照護(hù)服務(wù)簡述

二戰(zhàn)后，美國出現(xiàn)嬰兒潮，最早一代嬰兒潮已在2011年前后達(dá)到退休年齡。根據(jù)美國人口統(tǒng)計局的統(tǒng)計，2000年至2030年間，老年人數(shù)量將翻倍;至2050年，65歲以上人口比例將達(dá)到21．5%，85歲以上人口將達(dá)到4．5%［1］(見圖1)。老年人一旦超過65歲，身體機(jī)能很快下降。2004年，65歲以上有19%的人有一定程度的慢性物理損傷，而85歲以上人口中，日常生活活動(如吃飯、洗澡、穿衣等)需要照護(hù)的比例達(dá)到55%［2］。失能人口數(shù)量的急劇增加，對長期照護(hù)服務(wù)的需求增加，再加上家庭規(guī)模的縮小、婦女社會活動參與率的提高，導(dǎo)致非正式照護(hù)服務(wù)的供給減少，美國長期照護(hù)服務(wù)制度面臨巨大壓力，給政府預(yù)算和國家經(jīng)濟(jì)帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

圖1 美國65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤?2000－2060)

長期照護(hù)服務(wù)的支出是非常巨大的，美國國會辦公室的數(shù)據(jù)顯示，2004年長期照護(hù)的支出約為1350億美元，平均每位失能老人1．5萬美元。這些資金來自于兩個方面，一方面是個人資源，包括現(xiàn)金支出和購買的私營長期照護(hù)保險;另一方面是政府公共計劃的開支，主要是Medicare(醫(yī)療保險)和Medicaid(醫(yī)療補(bǔ)助)兩大計劃［3］。在美國，大多數(shù)失能老年人還是依靠家庭成員或親友來獲得長期照護(hù)服務(wù)的，如果將非正式照護(hù)的經(jīng)濟(jì)價值考慮在內(nèi)的話，那么個人資源將是長期照護(hù)資金的主要來源;如果不計算非正式照護(hù)的經(jīng)濟(jì)價值，那么長期照護(hù)的大部分開支來自于Medicare和Medicaid兩大計劃［4］(見圖 2)。

圖2 美國老年人長期照護(hù)支出的分布(2004年)

二、美國照護(hù)社會救助的救助標(biāo)準(zhǔn)

美國并沒有獨(dú)立的照護(hù)社會救助制度，主要滲透于Medicaid制度中［5］。Medicaid主要為低收入者或“支出性貧困”的失能老年人提供救助，它既是一個收入審查的項目，對申請者的收入和財產(chǎn)有嚴(yán)格的限制標(biāo)準(zhǔn)，又需要對申請者的失能狀況進(jìn)行評估。在國家制定總體方針的基礎(chǔ)上，各州自行確定一個“貧困線”，具體的失能等級各州也有自己的標(biāo)準(zhǔn)。低收入且失能的老年人會很快得到救助，有些財產(chǎn)富足但因巨額醫(yī)療開支而用光所有積蓄的人最終也有可能獲得Medicaid提供的照護(hù)社會救助。

(一)收入標(biāo)準(zhǔn)

在大多數(shù)州，獲得社會安全補(bǔ)助金(SSI，Supplemental Security Income)的老年人可以自動成為Medicaid的救助對象。2004年，SSI的申請條件是每人每月的可計算收入不超過564美元，一對夫婦每月收入不超過846美元。對于收入超過SSI補(bǔ)助線的失能老年人，如果其收入不高于聯(lián)邦貧困線(2004年的標(biāo)準(zhǔn)是每人每年收入不超過9310美元，一對夫婦每年不超過12490美元)，也有可能獲得Medicaid提供的照護(hù)社會救助。各州自行制定的Medicaid貧困線標(biāo)準(zhǔn)，不能超過聯(lián)邦貧困線的100%，如佛羅里達(dá)州的標(biāo)準(zhǔn)是不超過聯(lián)邦貧困線的90%。除了上述Medicaid的一般收入資格條件外，還有兩種特殊情況可以申請照護(hù)社會救助。

一種是“醫(yī)療貧困”，即一些老年人用于醫(yī)療支出后的剩余收入低于一定的標(biāo)準(zhǔn)(依舊由各州來定)，也可以被納入到Medicaid中來。一旦享受了Medicaid提供的照護(hù)社會救助，除了留有一小部分生活津貼外，他們的所有收入都必須用于醫(yī)療支出。這一小部分生活津貼的標(biāo)準(zhǔn)各州差異很大，有的州接受護(hù)理院提供的照護(hù)服務(wù)只需要每月30美元，而有的州接受社區(qū)照護(hù)服務(wù)需要SSI收入標(biāo)準(zhǔn)的3倍。2002年，美國有35個州采用了“醫(yī)療貧困”標(biāo)準(zhǔn)。

第二種情況是一些老年人的收入超過了州級貧困線，但不超過聯(lián)邦貧困線的300%，也有可能享受Medicaid提供的照護(hù)社會救助，又被稱為“300%標(biāo)準(zhǔn)”。這一標(biāo)準(zhǔn)只適用于接受長期照護(hù)服務(wù)的老年人，而且其失能等級符合Medicaid保障項目的入院標(biāo)準(zhǔn)。與“醫(yī)療貧困”標(biāo)準(zhǔn)類似，申請者一旦享受“300%標(biāo)準(zhǔn)”的照護(hù)救助，除了留有上述一小部分生活津貼外，他們的剩余收入也必須全部用于支付照護(hù)服務(wù)費(fèi)用。在“300%標(biāo)準(zhǔn)”下，各州制定了Medicaid申請者收入的最高標(biāo)準(zhǔn)，即不超過聯(lián)邦SSI線的300%。不管人們的醫(yī)療支出是多少，總收入都不能超過州制定的最高標(biāo)準(zhǔn)，才能享受Medicaid提供的照護(hù)社會救助。然而，如果總收入超過州定的最高標(biāo)準(zhǔn)，可以將超過的部分購買特定的信托基金，以此減少可計算收入以滿足Medicaid的申請條件。聯(lián)邦政府規(guī)定，這種特定的信托基金就是所謂的Miller Trusts，它必須用于支付受益人的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用。如果受益人死亡，Medicaid項目有權(quán)用剩余的基金支付照護(hù)受益人過程中所發(fā)生的費(fèi)用，如Medicaid項目的資金一部分來源于聯(lián)邦政府的供款，當(dāng)受益人死亡，信托基金就可以償還聯(lián)邦政府承擔(dān)的那部分費(fèi)用。

(二)資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)

在聯(lián)邦法律規(guī)定的基礎(chǔ)上，各州同樣對申請Medicaid的人們所持有的可計算資產(chǎn)進(jìn)行了限制。除了房屋和汽車之外的所有資產(chǎn)如現(xiàn)金、債券及股票等都被納入可計算資產(chǎn)中，只有所有資產(chǎn)少到Medicaid規(guī)定的資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)才能享受Medicaid提供的照護(hù)社會救助。大部分州設(shè)定的資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)參照SSI的資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，即個人資產(chǎn)不高于2000美元，一對夫婦資產(chǎn)不超過3000美元。

另外，針對一方住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、一方仍留在社區(qū)接受照護(hù)的已婚夫婦，稱其為機(jī)構(gòu)照護(hù)配偶和社區(qū)照護(hù)配偶，他們在申請Medicaid時，聯(lián)邦政府為其制定了特別的收入財產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。立法規(guī)定機(jī)構(gòu)照護(hù)配偶在申請Medicaid時，社區(qū)照護(hù)配偶的所有收入不計算在內(nèi)，并且允許社區(qū)照護(hù)配偶從護(hù)理院配偶的收入中留出足夠的收入作為最低生活補(bǔ)貼。在聯(lián)邦政府的規(guī)定內(nèi)，各州制定了這個最低生活補(bǔ)貼的標(biāo)準(zhǔn)。2004年，這一標(biāo)準(zhǔn)介于每月1515美元至2319美元之間。

社區(qū)照護(hù)配偶對夫婦共同的財產(chǎn)依然有保留的權(quán)利。當(dāng)一方入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，留在社區(qū)的配偶允許保留的財產(chǎn)數(shù)額要么是夫婦共同財產(chǎn)的二分之一，要么是各州制定的標(biāo)準(zhǔn)，就高不就低。夫婦共同財產(chǎn)的二分之一不超過聯(lián)邦政府規(guī)定的最高標(biāo)準(zhǔn)(2004年為92760美元)，同時聯(lián)邦政府還要求各州制定一個最低標(biāo)準(zhǔn)(2004年為18552美元)，最低標(biāo)準(zhǔn)和最高標(biāo)準(zhǔn)每年隨著通貨膨脹而調(diào)整。如果社區(qū)照護(hù)配偶的收入低于州的最低標(biāo)準(zhǔn)，那么可以將機(jī)構(gòu)照護(hù)配偶的部分財產(chǎn)轉(zhuǎn)移分配給社區(qū)照護(hù)配偶，以達(dá)到州規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。

三、美國照護(hù)社會救助服務(wù)的提供

美國照護(hù)社會救助提供的照護(hù)服務(wù)主要分為機(jī)構(gòu)照護(hù)和基于家庭與社區(qū)的照護(hù)(HCBS)兩類。機(jī)構(gòu)照護(hù)主要包括護(hù)理之家(Nursing Facilities)或護(hù)理院(Nursing Homes)照護(hù)，基于家庭和社區(qū)的照護(hù)主要通過家庭、輔助式生活住宅(Assisted Living Facilities)、集體之家(Board－and－Care Homes)、集合式住宅(Congregate Housing)、成人日間照護(hù)中心(Adult Day Care)等提供。20世紀(jì)90年代，在官方和民間形成了“就地養(yǎng)老”的廣泛共識，希望老人在家里或社區(qū)就能得到便利的健康護(hù)理和生活照顧，從此美國開始推行HCBS的老年人長期照護(hù)制度。

(一)護(hù)理院照護(hù)

護(hù)理院照護(hù)一般是為在醫(yī)院度過急性護(hù)理期的老人提供專業(yè)的生活照護(hù)，同時它也為失能或無法獨(dú)立生活的老人提供帶有監(jiān)護(hù)性質(zhì)的照護(hù)服務(wù)。失能老人在護(hù)理院一般會居住很長時間，直至去世。因為機(jī)構(gòu)照護(hù)的成本非常高，所以住在護(hù)理院的老人會很快用光他們的積蓄，大約有三分之二的護(hù)理院老人申請了Medicaid。在機(jī)構(gòu)照護(hù)中，除了護(hù)理院(Nursing Homes)之外的其他照護(hù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)項目中，Medicaid不支付其中的食宿費(fèi)用，所以在機(jī)構(gòu)接受照護(hù)的Medicaid的大部分保障對象都是住在護(hù)理院中，而不選擇其他機(jī)構(gòu)。

近年來，在護(hù)理院接受照護(hù)社會救助的人數(shù)開始下降。原因之一是在護(hù)理院接受照護(hù)的老人的失能程度一般要高于在家庭或社區(qū)接受照護(hù)老人的失能程度。近些年公共衛(wèi)生服務(wù)水平的提高、工傷事故率的下降等，使得嚴(yán)重失能的老人數(shù)量下降，因此護(hù)理院接受照護(hù)的人數(shù)也在下降。原因之二是在聯(lián)邦政府的鼓勵和引導(dǎo)下，接受家庭照護(hù)和輔助式生活照護(hù)的人數(shù)開始增加。

(二)輔助式生活照護(hù)

對于那些需要一定程度的幫助但又不需要在護(hù)理院接受集中醫(yī)療照護(hù)的老人，輔助式生活照護(hù)是個不錯的選擇。因為輔助式生活住宅的居住成本遠(yuǎn)低于護(hù)理院的居住成本，所以一些中等收入的老人們對其情有獨(dú)鐘。輔助式生活住宅的規(guī)模有大有小，最大的容納人數(shù)能達(dá)到600－800人。輔助式生活住宅是經(jīng)政府注冊的非醫(yī)療中心，主要為失能老人提供生活及健康相關(guān)的服務(wù)，如提供24小時的應(yīng)急監(jiān)測、藥品監(jiān)管及發(fā)放、社交機(jī)會及日常生活活動的協(xié)助等。

與護(hù)理院照護(hù)相比，輔助式生活照護(hù)提供了很多類似的服務(wù)項目，但成本卻遠(yuǎn)低于護(hù)理院，因此很多州的Medicaid計劃都采用了輔助式生活照護(hù)模式。

(三)成人日間照護(hù)中心照護(hù)

大部分老年人的長期照護(hù)是由家庭提供的，但是有時家人因忙于工作而分身乏術(shù)，所以會選擇成人日間照護(hù)中心。成人日間照護(hù)中心一般在周一到周五的白天開放，一方面家人可以在白天繼續(xù)工作，晚上接老人回家共同生活;另一方面老人在中心里也可以獲得較專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，相對于住護(hù)理院可以節(jié)省不少費(fèi)用。

鑒于成人日間照護(hù)中心是一種讓老人在家里或社區(qū)接受長期照護(hù)最為便宜和可行的方式，因此它成為美國全方位照護(hù)計劃(PACE，Program of All－Inclusive Care for the Elderly)服務(wù)提供的主要場所。

四、美國照護(hù)社會救助制度的支出

Medicaid為低收入失能老人的機(jī)構(gòu)和社區(qū)照護(hù)服務(wù)提供支付(見圖3)。2006年，Medicaid按服務(wù)項目支付的狀況中，社區(qū)長期照護(hù)費(fèi)用為Medicaid總支出的13%，機(jī)構(gòu)長期照護(hù)費(fèi)用為Medicaid總支出的20%，兩者之和即照護(hù)社會救助費(fèi)用為Medicaid總支出的33%。由于美國的Medicaid計劃是在聯(lián)邦政府的同一準(zhǔn)則下，各州擁有很大的自由制定權(quán)利，因此各州需求者的需求和偏好、提供的服務(wù)類型、服務(wù)價格、待遇給付都存在很大的不同，導(dǎo)致各州的照護(hù)社會救助支出相差也很大。1992年以來，Medicaid用于長期照護(hù)的支出平均每年增長5%［2］。

圖3 2006年美國Medicaid按服務(wù)項目支付狀況

照護(hù)社會救助的支出取決于人們的失能和貧困狀況。不管年齡大小，低收入群體的失能風(fēng)險一般大于高收入群體，可見失能風(fēng)險高的人也最需要獲得救助。Medicaid不單單面向低收入群體，中等收入的人如果失去了資金來源也可能會獲得照護(hù)社會救助。因為護(hù)理院的成本太高(2003年為每人每間房間66000美元)，很多開始不具備Medicaid資格的失能人員在住過護(hù)理院很長時間以后，無法再繼續(xù)享受醫(yī)療保險(Medicare)待遇，而且積蓄也基本消耗殆盡，因此很快變得符合Medicaid的資格條件了。據(jù)美國國會辦公室統(tǒng)計，2004年聯(lián)邦和州政府Medicaid用于護(hù)理院服務(wù)的支出約為365億美元，占照護(hù)社會救助總支出的77%，占護(hù)理院總支出的40%，為一半以上的護(hù)理院失能老人提供了照護(hù)社會救助。

Medicaid在家庭和社區(qū)服務(wù)中支付的項目有:家庭健康護(hù)理、個人護(hù)理服務(wù)以及HCBS豁免計劃的支出。Medicaid用于HCBS服務(wù)的支出僅占照護(hù)社會救助總支出的23%，遠(yuǎn)低于護(hù)理院支出。在HCBS豁免計劃(HCBS waiver programs)出臺之前，失能老人在社區(qū)中接受的照護(hù)服務(wù)不能得到Medicaid的支付，這樣就迫使很多失能程度比較高的老人只能選擇成本比較高的護(hù)理院接受照護(hù)，增加了Medicaid的支付成本。為了扭轉(zhuǎn)這種局面，減輕財政壓力，社會保障法開始賦予各州HCBS照護(hù)社會救助的豁免權(quán)(Medicaid waiver)，取消對HCBS服務(wù)在獲得政府照護(hù)社會救助上的限制，讓有機(jī)構(gòu)照護(hù)資格的老人同樣有權(quán)選擇參加HCBS照護(hù)服務(wù)并獲得Medicaid的支付。在政府的同一準(zhǔn)則下，各州政府也開始從各方面鼓勵開展HCBS服務(wù)，并開始限制機(jī)構(gòu)照護(hù)的開支和床位的增加，越來越多的失能老人選擇HCBS形式的養(yǎng)老。

五、美國照護(hù)社會救助制度的經(jīng)驗借鑒

隨著長期照護(hù)需求的急劇增加，美國原有的一些政策規(guī)定給照護(hù)社會救助制度帶來了巨大的財政壓力，如果任其發(fā)展下去，照護(hù)社會救助制度的長期財政穩(wěn)定問題將受到威脅。為了實現(xiàn)照護(hù)社會救助制度的可持續(xù)，政府通過一系列措施設(shè)法改善Medicaid的支出結(jié)構(gòu)。

(一)設(shè)定了更為嚴(yán)格的收入財產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)

雖然照護(hù)社會救助制度對申請者的收入財產(chǎn)進(jìn)行了嚴(yán)格的限制，但也有一些收入財產(chǎn)(如房屋、汽車及某些特定的信托基金等)是受保護(hù)的或是不計入可計算收入財產(chǎn)的，因此人們會采取一些方式設(shè)法保留盡可能多的資產(chǎn)，這種現(xiàn)象在救助待遇給付相對慷慨的州會更加普遍一些，一定程度上增加了照護(hù)社會救助的支出。后來美國政府意識到，照護(hù)社會救助制度應(yīng)是一個“兜底”計劃，它保障的是社會的最底層弱勢群體，因此設(shè)定了更為嚴(yán)格的收入財產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)，以加大中等收入人群申請救助的難度。

當(dāng)人們意識到申請救助的難度加大了，就會通過儲蓄或購買私營保險等方式為年老之后的失能風(fēng)險及早作準(zhǔn)備。當(dāng)人們年老失能也不滿足照護(hù)社會救助申請資格時，在原有的收入財產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)下，他們會想方設(shè)法“用光積蓄”以符合救助的申請資格，而在新的收入財產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)下，就會迫使人們要么尋求親友的照護(hù)，要么努力尋找低成本的服務(wù)提供者，盡量選擇質(zhì)優(yōu)價廉的照護(hù)服務(wù)以節(jié)省開支。

值得一提的是，通過限制照護(hù)社會救助的申請資格，長期照護(hù)的公共開支降低了，而社會上如護(hù)理院的慈善救助增加了，大大改善了長期照護(hù)的支出結(jié)構(gòu)。

(二)推行短期護(hù)理和長期照護(hù)的整合計劃

在按人頭補(bǔ)助的前提下，為病人提供短期護(hù)理的服務(wù)機(jī)構(gòu)，只會得到來自于Medicare或其他保險主體提供的與服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量無關(guān)的固定賠付，這樣，服務(wù)機(jī)構(gòu)只會去關(guān)心節(jié)省成本，而不會從提高照護(hù)服務(wù)質(zhì)量角度去關(guān)心病人的長遠(yuǎn)康復(fù)問題。在資金有限的情況下，有些不在短期護(hù)理服務(wù)之列但卻有利于病人康復(fù)的照護(hù)服務(wù)被認(rèn)為是多余的服務(wù)。舉例來說，對于一個中風(fēng)的病人，在治療前期就傾注更多的醫(yī)療資源，他的病情可能就不會復(fù)發(fā)或者延遲復(fù)發(fā)，雖然增加了急性護(hù)理期的費(fèi)用，但是長遠(yuǎn)來說卻會節(jié)省漫長康復(fù)期的費(fèi)用，間接降低了照護(hù)社會救助的支出。可見，將短期護(hù)理和長期照護(hù)計劃整合，由同一服務(wù)機(jī)構(gòu)提供，有利于提高整個照護(hù)環(huán)節(jié)的效率，降低長期照護(hù)的需求。

最典型的整合計劃是老年人的全方位照護(hù)計劃(PACE)。PACE項目是通過一個由多學(xué)科成員組成的照護(hù)協(xié)作小組進(jìn)行服務(wù)的，包括內(nèi)科醫(yī)師、護(hù)理實踐醫(yī)師(nurse practitioner)、注冊護(hù)士、助理護(hù)士、健康助理、社會工作者、生理康復(fù)治療師(physical therapist)、生活技能康復(fù)治療師(occupational therapist)、語言康復(fù)治療師(speech therapist)、藥劑師、營養(yǎng)師、牧師、司機(jī)、護(hù)送隊及其他后勤人員。照護(hù)協(xié)作小組共同評定參加項目老人的需要，制定個體照護(hù)計劃，然后為他們提供全方位的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、情感支持和相關(guān)社會服務(wù)［6］。2004年，美國大約有32個PACE服務(wù)網(wǎng)點，為大約9000人提供從預(yù)防、急性護(hù)理到長期照護(hù)全方位的照護(hù)服務(wù)［2］。

(三)發(fā)展私營照護(hù)保險，讓其成為照護(hù)社會救助的有利補(bǔ)充

私營照護(hù)保險存在保費(fèi)不穩(wěn)定、待遇不確定、管理成本高等一系列固有的缺點，使得人們更加依賴于公共照護(hù)計劃，減少了對私營照護(hù)保險的需求，而增加了照護(hù)社會救助的支出。美國政府采取了一定的措施，努力降低這種“擠出效應(yīng)”。

第一，規(guī)范私營照護(hù)保險市場，改變碎片化格局。一個標(biāo)準(zhǔn)化的保單條款，既便于人們理解，又能在保險公司之間形成有利的價格競爭機(jī)制。符合政府統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確定的福利待遇，既能增強(qiáng)消費(fèi)者對長期照護(hù)保險的信心，又能防止保險公司的照護(hù)保險產(chǎn)品只吸引身體相對更為健康的人群。

第二，采取措施防范私營照護(hù)保險公司的破產(chǎn)風(fēng)險。為此，聯(lián)邦政府的人事管理辦公室允諾，通過政府計劃購買的私營照護(hù)保險，一旦遭遇保險中斷，國家會繼續(xù)為投保人的照護(hù)服務(wù)提供保障。每個州都會有一個生命與健康保險擔(dān)保協(xié)會，為破產(chǎn)保險公司的投保人提供一定程度的照護(hù)保險的“兜底”保障。另外，國家也會要求保險公司的資質(zhì)達(dá)到一個國家標(biāo)準(zhǔn)，提高其防范未來風(fēng)險的能力。

隨著國家政策的扶持，以及私營照護(hù)保險市場的逐漸成熟，人們對私營照護(hù)保險的需求會逐漸上升，從而降低對照護(hù)社會救助的依賴，減輕照護(hù)社會救助的壓力。

六、對我國的啟示

總結(jié)美國照護(hù)社會救助的經(jīng)驗，針對我國日益增長的長期照護(hù)需求和迫在眉睫的照護(hù)社會救助問題，應(yīng)從以下幾個方面建立和完善照護(hù)社會救助制度。

第一，盡快建立照護(hù)社會救助制度，頒布專門法律法規(guī)，從申請資格、需求評估、服務(wù)人員、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)等方面設(shè)定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以實現(xiàn)照護(hù)社會救助制度的規(guī)范化。

第二，結(jié)合我國大多數(shù)老年人不愿意離開自己家庭的社會現(xiàn)實，以及從節(jié)省照護(hù)成本的角度考慮，應(yīng)堅持“居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)為主”的服務(wù)理念，實現(xiàn)“在地老化”或“原地終老”以提高照護(hù)社會救助效率，并滿足老人的精神需求。

第三，借鑒美國的PACE模式，試行建立以家庭為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、醫(yī)院為支撐的照護(hù)服務(wù)體系，形成醫(yī)院—社區(qū)—家庭照護(hù)的連續(xù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為老年人提供融預(yù)防保健、急性治療、生活照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練和健康情感教育于一體的連續(xù)性和綜合性的服務(wù)，實現(xiàn)既能合理利用照護(hù)資源，節(jié)省照護(hù)成本、又能提高失能老人生活質(zhì)量的雙贏局面。

［1］美國人口統(tǒng)計局網(wǎng)站．www．census．gov．

［2］Congressional Budget Office．Financing Long－ Term Care for the Elderly［R］．The Congress of the United States，2004．

［3］李維潔．美國的長期護(hù)理保障簡介［J］．國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分冊，2003(4)．

［4］Richard W．Johnson，Joshua M．Wiener．A Profile of Frail Older Americans and Their Caregivers［R］．Urban Institute:Retireme，2006．

［5］辛怡，王學(xué)志．美國、日本長期護(hù)理救助制度及其對中國的借鑒［J］．南方論刊，2011(2)．

［6］劉薇，吳欣娟，曹晶．從美國的全方位養(yǎng)老服務(wù)項目看國內(nèi)社區(qū)老年護(hù)理模式的發(fā)展［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009(36)．