留學生心內科見習全英語帶教模式的探討

李衛萍 劉力戈 梁金銳 李虹偉

首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心，北京100050

留學生心內科見習全英語帶教模式的探討

李衛萍 劉力戈 梁金銳 李虹偉

首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管中心，北京100050

為了適應教育日益國際化的需求，眾多醫科院校開設了國際學院。首都醫科大學在針對留學生的心內科全英語見習帶教過程中，根據留學生的語言文化特點及學習思維方式，增強語言交流，課前制訂明確的見習目標，準備生動形象的多媒體課件，采取互動式教學，激發留學生學習興趣及主觀能動性，不斷完善見習教學模式，旨在培養高素質的臨床醫學人才。

留學生；心內科；見習

為了促進醫學的國際間交流與合作，首都醫科大學（以下簡稱“我校”）于2006年成立國際學院，致力于海外留學生的國際化教育，先后與20多個國家和地區簽訂了友好交流與合作協議，已成為全國重點醫學高校同類學院中教學資源豐富、辦學規模大的國際合作教育學院。目前招收的六年制臨床醫學專業留學生主要來自印度、巴基斯坦、美國、加拿大、英國及一些非洲國家。由于留學生群體在語言習慣、文化背景、教育體制及個性方面與國內學生差異較大，而心血管病學本身就是臨床醫學教學中的重點和難點，因此如何高質量完成心血管內科的全英語見習，這使帶教教師面臨重重挑戰。通過對2009級留學生心內科臨床見習的帶教，筆者積累了一些經驗體會，本文針對本教學組在帶教過程中所發現的問題、如何更好開展全英語見習教學模式進行探討。

1 注重留學生特點及存在問題

目前我國大多數留學生來自不發達國家，醫學理論基礎較差，教師應該首先結合留學生自身的特點，因材施教。留學生存在的主要問題包括：①大多數留學生的英語口語發音很不標準，帶有地方口音，與英式或美式英語差別顯著，且語速快，需要多交流才能逐漸適應[1]；②只有很少數留學生能與患者進行簡單的中文交流，詢問病史及體格檢查中需要帶教老師的翻譯及提醒，不能很好發揮留學生的主觀能動性；③留學生的素質及學習態度有明顯差異。一些學生學習非常刻苦認真，每次見習前會主動復習相關理論知識，見習討論時發言很積極，而有些學生沉默少言，或者自由散漫，對理論授課內容一無所知，忽視臨床見習的重要性。

2 加強師資培訓

教師的醫學專業水平、英語水平和教學經驗是決定全英語教學質量高低的關鍵因素。教師的英語聽說能力在留學生的臨床見習帶教中尤為重要，教師準確傳授醫學知識的基礎和前提是熟練的外語。只有將醫學知識講清楚、說明白，留學生們才能真正學到理論知識和實踐技能[2]。目前我校招收的臨床醫學專業留學生英語聽說能力很強，但發音帶有濃重的地方口音，而我國教師的普遍問題是英語閱讀能力強，聽說能力弱，這與我國既往采用應試英語教學模式有關。語言溝通的障礙直接影響教學質量，很多教師無法準確、快速地用英語表達自己實際熟練掌握的醫學理論知識。因此準備承擔留學生見習的帶教老師不僅應具備主治醫師以上的臨床專業水平，還應跟隨英語理論授課進行隨堂聽課，熟悉醫學常用術語及句型，加強英語口語交流能力及聽力練習，積極主動與學生溝通，熟悉他們的口音，同時也促進情感交流，建立良好的師生關系[3-4]。教研室可優先選擇有國外留學經歷，熟悉國外教學模式的教師，還可定期組織帶教老師參加外籍教師的全英語講座。此外，通過留學生對帶教老師的意見反饋，評選出優秀的教師，然后組織其他任課教師進行教學觀摩，相互交流教學經驗。

3 制訂教學計劃，選擇典型病例

心內科見習前帶教老師應制訂全面的教學計劃和安排，充分做好課前準備，包括明確見習目標、制作高質量的全英語多媒體課件、選擇典型的臨床病例、整理詳細的病例資料等。見習與理論授課的重點不同。理論授課旨在了解和掌握各種心內科疾病的病因、發病機制、病理生理、臨床表現及診斷方法，臨床見習的重點在于學習問診及采集病史的技巧，掌握規范的心臟體檢手法，同時應用所學的理論知識，針對實際病例，提出基本診斷思路、鑒別診斷、輔助檢查步驟、治療原則和常見的治療方法。因此對于初次接觸患者的留學生，應該根據教學大綱要求選擇典型簡單的住院病例，避免選擇危重或疑難復雜病例，在帶教前需與患者及家屬溝通交流，獲取理解與同意。

見習前還應準備全英語、圖文并茂、層次清晰的多媒體課件及心臟、冠狀動脈解剖模型。課件內容的安排應體現理論聯系實踐，可以先復習見習疾病的相關基礎專業知識，在床旁采集病史結束后，再提供見習病例的摘要及重要的輔助檢查結果，特別是注意影像學圖片的展示。在討論部分，可以先提出幾個問題，引導學生對病例進行診斷和分析。制作課件時，不僅要思路清晰，體現該種疾病見習教學的重點及要點，還應增加課件的生動性、形象性及趣味性。可以從Medlineplus網站上或心血管內科視聽教材上獲取一些解剖圖像,并制作一些生動、靈活的動畫和錄像進行動態演示，將抽象復雜的理論知識和典型的臨床體征生動地展現出來，吸引學生的注意力，使學生結合臨床所見，很快從感性認識上升到理性認識，大大提高教學質量及效果[5-6]。如進行冠心病見習時，可提供冠狀動脈造影及行支架植入術的影像資料，便于學生很好了解冠狀動脈的解剖分布、病變血管狹窄程度的判斷、急性心肌梗死時的罪犯血管定位以及介入干預的操作規程和臨床獲益等。

4 重視PBL教學、CBL教學及互動式教學在臨床見習中的應用

心血管內科疾病種類較多，且常需與其他系統疾病進行鑒別診斷，因此見習帶教難度較高，對帶教老師的綜合素質要求更高。見習可按照以下內容安排：①首先回顧復習基礎理論知識；②床旁問診，采集病史及專科體格檢查；③總結及討論病例。在見習帶教的整個過程中，都應以學生為中心開展PBL教學、CBL教學及互動式教學，充分調動學生的主觀能動性[7]。PBL（Problem based learning）教學是1969年由美國神經病學教授Barrows在信息加工心理學和認知心理學的基礎上創建，一種以“問題為中心的教學模式”。它通過選取臨床實際病例，提出臨床有待于解決的實際問題，引導學生圍繞病例中的問題進行討論和學習，提高學生獨立處理臨床問題的實際能力。CBL（Case based learning）教學是一種“基于臨床案例學習的教學模式”。此教學模式選取住院患者，向學生提供患者的基本信息、一般資料、病史、輔助檢查結果及診治經過等，讓學生自己進行體格檢查，然后學生通過主動思考、互相討論、文獻檢索等方式針對病例提出問題，尋找解決問題的最佳措施。這兩種教學模式的指導思想一致，均以學生為主體，問題為導向，教師只是發揮引導作用，有助于培養學生的臨床思維能力和解決臨床問題的綜合能力，非常適合以處理臨床病例為目標的見習教學[8-12]，還有利于學生在學習的過程中發揮團隊合作精神。此外，我國高等醫學教育教學過程基本上仍采用傳統的封閉式課堂教學，以教師為中心，照本宣科地向學生灌輸理論知識，缺乏教師和學生之間的課堂互動，這種傳統的教學模式尤其不適合留學生。留學生一般生性活潑，不愿循規蹈矩，上課時喜歡提問，表達自己的觀點及不同意見，應充分利用這一特點，進行互動式教學，讓學生扮演主角，教師處于引導和啟發的地位。例如在回顧理論知識環節，可以提出一些關鍵問題，如疾病的定義、分型、臨床特征和診斷要點等，鼓勵學生自己舉手解答或隨機點名回答方式進行復習。在問題回答中要尊重學生的不同觀點和意見，允許學生自由討論和互相辯論，對有獨到見解的學生予以肯定及鼓勵，讓學生們通過課堂上的互動相互影響、相互學習、相互啟發，增強學生的自信心，培養他們將醫學理論知識更快更好地融入于臨床醫療實踐中[13]。

5 規范臨床見習過程的具體實施

床旁采集病史及體格檢查是見習最為重要的部分。進病房前，應告知留學生穿著白大衣，帶聽診器，態度嚴肅認真。問診及查體前應先自我介紹，并問候患者，取得患者的好感和同意。問診時，常見的情況是學生用英語向老師提問，由帶教老師翻譯給患者，然后再把患者的回答翻譯給留學生。這種方法讓學生處于消極被動的地位，容易遺漏關鍵的臨床信息，問診不連貫。建議采用床旁PBL教學模式[14]，請漢語較好的1～2名學生進行問診，其他學生補充，教師進行引導。問診時應注意條理性，提醒學生按照患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻生育史、家族史逐一詢問，對主要臨床表現應詳細詢問。如對于主訴為胸痛的患者，應注意詢問疼痛的誘因、時間、部位、性質、有無放射痛、持續時間、緩解方式、發作頻率、伴隨癥狀及診治經過等情況。

問診結束后，挑選1名學生對患者進行查體，教師在床旁指導。查體時手法應規范、輕柔，注意保護患者的隱私。心臟的專科體格檢查相對比較復雜，尤其是心臟的叩診和聽診，如發現手法錯誤，教師應在查體全部完成后逐一指出，并給與示范。如聽診到心臟雜音，注意提醒學生雜音出現的時相、性質、分級、傳導方向等。檢查結束時,應提醒留學生向患者及家屬道謝，這樣可體現出醫師的道德素質和對患者的人文關懷,為未來培養良好的醫德醫風奠定基礎。

在問診及查體結束后，開始病例討論環節。為了增強學生的主動性、積極性，激發學習興趣，可以請1～2名基本功較好的學生總結病史，簡單匯報病例摘要及病例特點。教師做出評價和修正后，提出或讓學生提出診斷方面的問題，例如“根據現有臨床資料，患者的初步診斷考慮什么，診斷的依據是什么，需要進行鑒別診斷的疾病有哪些？現有檢查結果的臨床意義是什么？為了明確診斷，需要進一步完善哪些輔助檢查？分析病例在整個病程中存在哪些病理現象及其可能的發生機制？”讓學生回答上述問題，其他同學進行補充和糾正。隨后帶教老師在多媒體幻燈片中列出該病例的一系列檢查結果，根據已有的結果，再請學生提出確定診斷以及治療原則和治療方案，隨后提出相關問題，如“這些治療措施是否存在一些治療風險？臨床上應如何規避治療帶來的不良反應？患者經過這些治療后的長期預后如何？對于心內科特殊的有創診療操作（如經皮冠狀動脈介入術、永久起搏器植入術、腔內電生理及射頻消融術等）應如何與患者及其家屬進行良好的溝通？溝通時應該涉及哪些方面的內容?”學生需針對上述問題再進行相關討論。教師進行評價后，可以利用幻燈片介紹該種疾病目前在臨床上常用的治療策略及藥物，同時展示一下近年國際上的診治新進展、最新指南推薦及循證醫學證據。討論期間，鼓勵學生發現問題及時提出，教師應盡力解答。最后由教師進行歸納總結。這種學生與老師互動式授課模式活躍、輕松，營造一種讓學生自己發現問題、解決問題的氛圍，很受留學生歡迎，既能激發學生學習興趣、增強學習自覺性和主動性，又能促進師生之間的感情，顯著提高見習效果，培養學生較好的臨床思維能力[13，15-17]。而對于那些基礎較差的學生，教師則應主動與他們溝通，可通過提問的方式了解他們對知識點的掌握程度以及存在的不足之處，從而個體化地進行指導。

見習結束后，應要求留學生針對見習病歷規范書寫一份病歷，包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、主要體格檢查結果、初步診斷、鑒別診斷、下一步診治計劃等。病歷書寫對訓練學生的臨床思維非常重要，同時加深了學生對此類疾病的理解，為今后的實習階段奠定基礎。帶教老師應認真批改學生書寫的病歷，批改過程中注意發現學生普遍存在的問題，挑選出較優秀的病歷，下次授課時進行綜合評述。

6 培養循證醫學思維方式和個體化治療理念

近十幾年心血管病學的發展非常迅速，包括用于疾病診斷的新手段、介入性技術、新一代的治療藥物不斷涌現并逐漸得到臨床的廣泛應用。這些新技術新藥物能得到臨床醫生的認可在很大程度上取決于循證醫學的證據支持。因此，對進行心內科臨床見習的留學生，應該培養他們循證醫學思維的方式。循證醫學（Evidence based medicine，EBM）意為“遵循證據的醫學”，又稱實證醫學，是20世紀80年代逐漸發展起來的一種新理念和新學科。循證醫學創始人之一David Sackett教授在2000年新版《怎樣實踐和講授循證醫學》中，將其定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。臨床證據主要來自大樣本的隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)、薈萃分析(meta analysis)或系統性評價(systematic review)。循證醫學與傳統醫學不同，傳統醫學是以經驗醫學為主，即根據疾病相關理論知識、患者臨床資料和非實驗性的臨床經驗來診治患者；而循證醫學強調任何醫療決策應建立在最佳科學研究證據基礎上。循證醫學也是心血管疾病領域中國際診治指南不斷更新的重要依據。例如見習急性非ST抬高型心肌梗死時，可例舉近些年國際指南關于危險分層、抗栓治療、介入時機、藥物二級預防治療等方面的更新，以及相關的大規模臨床試驗結果。同時，也應向留學生強調任何患者的治療都需要在遵循循證醫學的基礎上進行個體化治療，而不是千篇一律。例如高血壓的治療中，指南推薦的一線降壓藥物并不一定適合每一位患者，必須根據患者的血壓水平及晝夜變化節律、心率、年齡、合并臨床情況、既往有無降壓藥物不良反應史等情況綜合評估，制訂相對合理的方案，再通過定期隨訪進行藥物的調整，直至達到適合該患者的血壓靶目標值。

綜上所述，臨床見習是由抽象的理論學習向臨床實踐過渡的學習階段。隨著心血管病學的迅速發展，國際學術交流的日益深化，心血管內科學的留學生見習工作將對教師提出更多的要求和挑戰。我們必須不斷地改進教學模式，應用豐富的教學手段，教會學生盡快將心內科理論知識綜合應用，掌握心內科常見疾病的診治方法，鍛煉獨立思考、獨立分析解決臨床問題的能力。通過帶教老師和留學生的共同努力、積極交流才能全面提高醫學全英語教學質量，培養出優秀的醫學人才。

[1]王志忠，胡繼紅，郭忠琴.印度籍醫學留學生全英文教學實踐與體會[J].寧夏醫科大學學報，2010，32（4）：555-556.

[2]于春艷，董志恒，王丹，等.臨床醫學專業英語授課留學生教育師資隊伍建設的探討與實踐[J].中國科技信息，2013，1：141.

[3]徐鋆耀，李春海，羅興喜，等.留學生外科見習全英語教學方法探討[J].南方醫學教育，2011，2：42-43.

[4]薛琴，李敏，樊耀，等.提高醫學留學生教學質量的探索與思考[J].當代醫學，2013，19（27）：164.

[5]徐美玉，吳尤佳，孫柳河，等.PBL結合多媒體教學法在留學生兒科學見習中的應用[J].現代醫藥衛生，2012，28（8）：1253-1254.

[6]譚雪鋒，金國華，呂廣明，等.Flash課件在心血管系統教學中的應用及效果評價[J].交通醫學，2010，（3）：317.

[7]傅強，付曉華，李志梁.心血管內科臨床教學中PBL模式的應用[J].中國高等醫學教育，2010，（8）：94-95.

[8]李藝，彭英，唐亞梅，等.提高留學生神經病學臨床見習的教學質量[J].西北醫學教育，2012，20（5）：923-924.

[9]張國偉.雙軌教學模式在留學生肝膽外科實習帶教中的探討[J].基礎醫學教育，2011，13（5）：477-479.

[10]金曉光，施煥中.PBL與CBL相結合的教學模式在呼吸科臨床見習中的應用初探[J].中國病案，2014，16（3）：69-71.

[11]易立，張麗麗，王佳偉，等.PBL教學模式在留學生神經內科課間見習中的嘗試[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（10）：806-807.

[12]薛壽儒，韓雪飛，蔡秀英，等.以問題為基礎的學習在留學生腦血管病臨床理論教學中的應用[J].中國醫藥導報，2013，10（32）：147-150.

[13]于美清，董福生，郝福良，等.改變傳統醫學教學模式，增強師生課堂互動，提高教學質量—淺談醫學教學中師生的課堂互動[J].教育教學論壇，2014，1（2）：190-192.

[14]羅光輝，蘇興桂，宋濤，等.留學生在基層醫院臨床實習的英語教學實踐初探[J].河北醫學，2012，18（7）：1027-1029.

[15]李小榮，張林忠，張鳳祥，等.留學生心內科見習帶教的實踐體會[J].中華醫學教育探索雜志，2011，3，10（3）：314-317.

[16]孫秀靜，徐有青，李鵬，等.醫學留學生內科見習的帶教體會[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（2）：158-160.

[17]吳小麗，陶利萍，洪萬東.留學生消化內科臨床見習教學方法探討[J].浙江醫學教育，2011，10（4）：24-25.

Investigation on teaching mode of cardiology probation in English for overseas students

LI WeipingLIU LigeLIANG JinruiLI Hongwei
Cardiovascular Center,Beijing Friendship Hospital of Capital Medical University，Beijing100050,China

Most medical universities set up international colleges for the need of internationalization of education. During cardiology probation in English for overseas students in Capital Medical University,language communication was increased,clear goals of probation is set,vivid multimedia course was made,interactive teaching was carried out, interest of study and subjective initiative was aroused and teaching mode of probation was improved according to language feature and thinking pattern.The aim is to cultivate clinic medicine talents with high quality.

Overseas students;Cardiology;Probation

R09

C

1673-7210（2014）09（a）-0123-04

2014-05-22本文編輯：蘇暢）

國家自然科學基金資助項目（編號81300161）；北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃（編號2013-3-060）；首都醫科大學基礎臨床合作研究基金（編號12JL37）。

李衛萍（1975.12-），女，博士，副教授，副主任醫師，碩士研究生導師，主要從事冠心病的基礎與臨床研究，擅長心臟起搏器與電生理技術。承擔過多項國家自然科學基金項目、北京市自然科學基金項目、北京市215人才項目、首醫基礎臨床合作課題等。