全民免費醫(yī)療有無可能

郝模

這一輪醫(yī)改的目標是八個字——“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”，但是，任何改革的目標都不是為建立制度而“制度”，而是期望通過建立“制度”來實現(xiàn)改革的目標。

對各級地方政府來說，“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”形成共識難，操作上也有很多難題。所以，需要明確建立“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的動機和目的。我們認為：應該通過建立“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”最終實現(xiàn)全民免費醫(yī)療的目標。

按照我們多次調(diào)查的結(jié)果，因病致貧依舊是各個地區(qū)（包括富裕地區(qū)）的百姓最擔憂的問題之一，這種擔心是目前所謂“看病貴”的原因。而因病致貧的根源在于：缺乏一個合適的醫(yī)療保障制度。

免費醫(yī)療不是不花錢

免費并不等于不花錢，免費跟全免，是完全不同的兩個概念。

免費，是指針對老百姓看病的經(jīng)濟風險，根據(jù)籌集的資金多少從高到低逐層解決的過程。比如說，因病導致的家庭災難性支出的風險是老百姓最大的擔憂，當政府籌集到一部分錢的時候，首先就要針對這類高額費用風險的人群進行補償、實施免費政策；其次是對中間部分——診療人數(shù)較多、費用中等的風險部分進行補償；而低診療費、低風險的部分，由于診療人數(shù)很多，所需要的費用是非常龐大的，免費的部分也是相對較小。

免費也不等于政府負擔所有的錢。根據(jù)國際規(guī)律和中國國情得出的結(jié)論：在全部的醫(yī)療衛(wèi)生費用中，國家、社會、個人三方應該承擔的比例是：40%、30%、30%。個人承擔比例過高意味著負擔和風險，過低則意味著浪費。同時，應該有一個長期穩(wěn)定的機制，以維持三方的籌資職責。但在目前的醫(yī)療衛(wèi)生總費用當中，各方的籌資職責無疑是不適合的，主要是老百姓承擔過多，而政府承擔太少。

消除不同層次的風險要籌多少錢是不一樣的，這是可以測算清楚的。經(jīng)過我們的計算分析，如果要保證一個人的醫(yī)療費用支出不超過全家收入，消除這種高額的經(jīng)濟風險，全民平均只需要籌集人均收入的0.2%，也就是每人貢獻人均收入的0.2%即可。

無論是從中國國情出發(fā)分析，還是從全世界普遍規(guī)律來分析，我們均得出幾乎是一致的結(jié)論：國民生產(chǎn)總值的5.5%用于醫(yī)療衛(wèi)生是適宜的。中國的醫(yī)療衛(wèi)生總費用已經(jīng)達到了這個值。2013年，全國的醫(yī)療衛(wèi)生總費用高達3.1萬億元，超過了城市居民人均收入的13%。也就是說，這些實際已經(jīng)支付的錢，作為籌資的基準的話，已經(jīng)足以支撐“全民免費醫(yī)療”了。

因此，全民免費醫(yī)療不是一個夢，中國離全民免費醫(yī)療并不遠。

可以終止的市場化醫(yī)改導向

關(guān)于全民免費醫(yī)療的爭議中，有一個觀點需要糾正，也就是市場化醫(yī)改導向，我個人覺得這種做法可以終止了。

之所以醫(yī)改面臨各方的種種指責，以及出現(xiàn)各種問題，包括醫(yī)患矛盾的加劇等，均是長期的市場化操作傾向所致。而且醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特征就是壟斷。因為醫(yī)患雙方不可能做到信息對稱、自由買賣，雙方也不可能坐下來討價還價。借用市場的規(guī)律調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這純粹是一個夢想。

推出健康產(chǎn)業(yè)新政需要慎重，因為8萬億元市場規(guī)模太誘人了，以市場為導向的醫(yī)改不是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)最終發(fā)展的方向。

把醫(yī)療衛(wèi)生作為新的經(jīng)濟增長點，是很危險的事情。我們不能期望追逐利潤的資本會為了百姓的利益合理控費。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)應該追求的是“公平優(yōu)先，高效率的公平”，而不是純粹的高效率。當公平和效率有矛盾的時候，公平優(yōu)先，同時追求高效率的公平。

實際上，我國30多年的經(jīng)濟改革已經(jīng)提供了有效經(jīng)驗，也就是通過“宏觀調(diào)控”把握醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展方向，解決其中出現(xiàn)的突出問題；為了追求高效率的公平，可以借助一些市場手段來促進改善服務的效率和質(zhì)量。

醫(yī)改要防止三種病，第一是美國病，即費用無休止的大幅上漲。第二是英國病，效率過低、看病需要長時間的等待和排隊。第三尤其要解決中國病，也就是浪費型補償機制。如果浪費型補償機制不改變，目前醫(yī)改所期望的目標，恐怕是夢想。

必須根除浪費型補償機制

長期以來，醫(yī)療機構(gòu)的收入主要有兩種途徑，一個是財政差額補貼，另一個是服務收費。當財政補貼受阻、政府鼓勵服務收費時，醫(yī)療機構(gòu)從增加服務收費上獲得補償，服務收費則受到物價政策的限制。其中，由于凈收入和毛收入的關(guān)系，財政補貼每減少、萎縮1元錢，人們花費的醫(yī)療費用會增長4元錢，也就是服務收費漲4元錢。這是個規(guī)律。

倒過來推導的話，可以發(fā)現(xiàn)：如果政府通過各方籌集，給醫(yī)院增加1元錢的凈投入，那么政府就有理由要求醫(yī)院少收患者4～5元錢。正如之前我們所說，目前各方實際投入的醫(yī)療衛(wèi)生總費用已經(jīng)很高，如果其中的一部分費用是增加醫(yī)院的凈投入的話，那實現(xiàn)全民免費醫(yī)療，從費用看是沒有問題，也是有依據(jù)的。但過去30年的情況是：老百姓的醫(yī)療投入不斷上升，即使是最簡單的“因病致貧”風險，我們也沒有給百姓一個消除的期望。

因此，如果改變浪費型補償機制，那么現(xiàn)在許多問題都可以解決，如看病貴，以藥養(yǎng)醫(yī)、過度檢查，紅包回扣等等，反之亦然。現(xiàn)有的浪費型補償機制下，醫(yī)院業(yè)務收入中約53%是過度消費。這部分資金如果化解為全民籌資，那么所謂的免費、免除高額及大部分的醫(yī)療費用風險，當無問題。

總而言之，我國實現(xiàn)全民免費醫(yī)療并不是錢夠不夠的問題，而是有沒有意愿，有沒有行動的決心。

（作者系復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任）endprint