進化新生兒學在新生兒疾病中的應用

蘇波+汪琪

【摘 要】 進化新生兒學是從進化的角度、時間的因素研究新生兒疾病的醫學科學。闡述了早產兒出現原因及新生兒各種常見疾病出現的原因及其治療方法，拓展了新生兒科臨床工作的新觀念、新方法。

【關鍵詞】 進化新生兒學；早產兒；新生兒；新生兒疾病

【中圖分類號】R722.1 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2014）18-0092-02

進化新生兒學（evolutionary neonatology，EN）是進化生物學與現代新生兒學整合而成的交叉學科，它是從進化的角度、時間的因素研究新生兒疾病的醫學科學。1991年美國的喬治·威廉斯（George Willians）和倫道夫·尼斯（Randolph Nesse）將達爾文的進化論與現代醫學相結合，創立了進化醫學[1]。近年來，筆者將進化醫學理論應用到小兒疾病的診斷、治療、護理和預防中，建立了進化兒科學[2]。EN既是進化醫學的分支學科，也是進化兒科學的亞專業。在此，我們探討EN在新生兒疾病中的應用。

1 早產兒與新生兒

達爾文（Darwin）的進化論認為，現今的物種起源于共同的祖先，通過自然選擇，即在生存斗爭中適者生存。拉馬克（Lamarck）認為生物的進化具有方向性，即由低級向高級逐漸發展。?？藸枺℉aeckel）的生物重演律認為，生物的胚胎發育過程是物種進化歷程的重演，個體的生長發育過程也是生物進化歷程的重演。由此EN認為，胎兒與新生兒的生長發育過程正是人類進化歷程的簡單、迅速的重演。從羊水中浸泡的胎兒到呱呱墜地的新生兒，恰似兩棲類動物從水中到陸地生活的過程。各種感染、免疫、營養、損傷等危險因素，如果影響到孕母、子宮、胎盤、臍帶、羊水和胎兒等，都可能威脅胎兒的生命[3]。EN認為，早產兒實質是胎兒脫離危險生存環境的結果。無論是自發性早產，還是醫源性早產，其最終結果是使胎兒過早的從水中到陸地生活。胎兒、早產兒和新生兒都遵循著自然法則——適者生存，自然選擇是達爾文進化論的核心，也是EN的宗旨。

2 新生兒窒息

從胎兒到新生兒的過程，最關鍵的是建立呼吸。就如同水生動物進化為陸生動物，呼吸器官的進化是至關重要的。水生動物主要依靠鰓和皮膚等器官進行呼吸；而陸生動物則依靠氣管和肺等器官呼吸。如果新生兒或早產兒生后不能建立正常呼吸，即患新生兒窒息?，F代醫學治療窒息及呼吸困難等主要在氣管和肺臟等部位下功夫，如氣管插管、注入肺泡表面活性物質替代物，及呼吸機輔助呼吸等。在新生兒或早產兒，即使運用了上述療法，有時也難以奏效，或并發支氣管肺發育不良等慢性肺病。這是陸生動物呼吸系統進化障礙的表現，EN認為應當考慮恢復水生動物的呼吸功能，當然人類沒有鰓，皮膚與羊水的交流已終止，也許體外膜肺和液體通氣是目前的出路[4]。隨著新生兒復蘇和呼吸機輔助呼吸技術的規范實施，建立并維持呼吸雖已不再困難，但窒息所致的多器官損害卻無法避免。EN認為新生兒仍保留著兩棲動物的潛水反射功能[5]，當從陸地到水中生活時，隨著呼吸次數減少，血流將重新分布，以保障心腦等重要臟器的血液供應。新生兒窒息早期，機體會發生體內血液重新分布，以保證心腦等重要臟器的供血，雖然呼吸暫停，但心血管系統尚可維持心率和血壓正常。次要臟器如腎、肺、腸胃等血液減少，易發生器官損害。隨著窒息病情的進展，心功能障礙可導致心腦血液灌注減低，使心腦器官嚴重損害。潛水反射對新生兒具有保護作用，也會導致多臟器的損害。

3 新生兒黃疸

近年新生兒黃疸發生率較高，但臨床多無法確定病因、進行分類。目前，臨床認為母乳是引起新生兒黃疸的常見原因之一，可稱為母乳性黃疸，但其發病機制還不完全明確，即使停止母乳喂養黃疸也難消退。EN認為，此類黃疸的原因是人類的遺傳因素（肝臟）的進化落后于環境因素（食物）所致。近幾十年來，新生兒哺乳的質與量都發生了巨大變化，乳母從吃小米、紅糖到魚肉海鮮，新生兒從單純母乳到各種配方奶粉。舉例說，當年外祖母生后可能還吃不飽，而媽媽生后就已能吃得飽了，現在寶寶生后不僅是吃的飽，而且是吃的好。顯然，三代人的飲食質量發生了巨大改變，而三代人的遺傳基因卻沒有多少改變。當新生兒肝臟的功能落后于食物的進化，就表現為膽紅素的代謝相對落后或障礙，黃疸患者即增多。同理，當成人胰臟的功能落后于食物的進化，糖尿病患者也會增多。

4 壞死性小腸結腸炎

本病的病變部位主要在回腸未端，近端小腸和結腸很少受累，這是為什么呢？EN認為壞死性小腸結腸炎是與闌尾炎相似的人類進化性疾病。在生物進化的歷程中，從爬行動物開始，小腸與大腸之間就有一段盲腸，盲腸的主要功能是為細菌分解食物提供微生物消化的場所。而人類的盲腸退化為闌尾，盲腸的功能只得由鄰近的回腸代勞。因此，在人類近端小腸主要承擔化學消化和營養吸收的功能，未端回腸承擔微生物消化功能，結腸承擔吸收水分的功能。新生兒出生后，隨著第一聲啼哭和第一次哺乳，細菌便從口腔入腸道而定植，起初大腸桿菌、腸球菌等需氧菌進入腸內，消耗氧氣后，雙岐桿菌等厭氧菌再進入腸道，逐漸成為優勢菌。大腸桿菌多定植在小腸，雙岐桿菌多定植在大腸[6]。致病菌則只能利用路過回腸的機會生存，短鏈脂肪酸（已酸、丙酸、丁酸等）可與細菌協同損傷腸粘膜。防治本病的方法是：提倡母乳喂養，因其中含有免疫球蛋白、溶菌酶等多種免疫保護因子。服用益生菌，調節腸道的微生態平衡。減少喂養量，可減少短鏈脂肪酸的產生。

5 新生兒毒性紅斑

胎兒的皮膚表面覆有一層胎脂，它不僅在出生時是胎兒與產道的潤滑劑，而且在生出后還是皮膚的保護層。然而，現在胎兒出生后多將胎脂擦除，使新生兒失去了“防護衣”。EN將新生兒比喻為從水中向陸地遷徙的兩棲動物，水陸的交替使新生兒的皮膚發生適應性變化，在缺少胎脂這層外衣的保護下，皮膚對外界環境的剌激（如干燥、寒冷、硬物等）會發生過敏反應，而表現為紅斑、丘疹、風團等。隨著時間的推移，有些新生兒適應了周圍的環境，而脫敏、皮疹消退；有些則不適應環境，而演變為濕疹或蕁麻疹等過敏性皮膚病[7]。本病在新生兒期只需適應環境，不需治療。

6 新生兒的體位護理

現代護理應用EN理論對新生兒開展了許多護理方式。水床：是模擬胎兒在母親宮內羊水中的生活狀態而設計的，也可用醫用橡膠手套內裝溫水自制。水床利用水的浮力原理，使床墊均勻支撐全身體重，減輕對局部神經、肌肉的壓迫。水的流動可剌激皮膚感覺、本體感覺和前庭感覺等，使早產兒有舒適感和安全感。鳥巢護理：用毛巾或棉布圍成圓形，圍繞早產兒的四周，限制其肢體的活動范圍，使其有邊界感和安全感。蛙式護理：將頭轉向一側，上肢自然彎曲，腹部貼在床上，下肢屈曲，形似青蛙。蛙式體位即俯臥位，可改善早產兒的肺功能，防治呼吸暫停；加快胃排空，減少腹脹、胃食管反流的發生[8]。袋鼠式護理：母親（或父親）將祼體早產兒放在胸前照料，形似袋鼠。通過皮膚與皮膚的接觸，維持小兒的體溫，便于進行母乳喂養等。

綜上所述，應用EN的原理和方法探討早產兒出現的原因及新生兒疾病的防治，為現代新生兒科學提供了新的理論和實踐依據。但是，EN是進化醫學和進化兒科學的一個分支，它剛剛誕生，還有著漫長的生長發育過程，更需要不斷進化。

參考文獻

[1] Williams GW， Nesse RM. The dawn of Darwinian medicine[J]. Q Rev Biol，1991，66（1）：1-22.

[2] 汪琪，孫清梅.進化兒科學簡介[J].中國校醫，2013，27（3）：240-封3.

[3] 封志純，鐘梅.實用早產與早產兒學[M].北京：軍事醫學科學出版社，2010：6-11.

[4]邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕，等.實用新生兒學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2011：446-450.

[5]Shah P，Riphagen S，Beyene J，et al.Multiorgan dysfunction in infants with post-asphyxial hypoxic-ischaemic encephalopathy[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89：F152-155.

[6]張達榮.消化系疾病與微生態[M].上海：上海科學技術出版社，2001：58-61.

[7]趙鳳杰，汪琪.進化論醫學在小兒皮膚病護理中的應用[J].全科護理，2009，7（2）：323.

[8]李國慧.俯臥位在早產兒護理中的應用進展[J].臨床護理雜志，2008，7（1）：56-58.

（收稿日期：2014.07.19）