超聲引導下星狀神經節阻滯有效性及安全性評價

岳劍寧 武百山 王 琦 郭玉娜 劉京杰 何明偉 李玄英 倪家驤

(首都醫科大學宣武醫院疼痛科，北京100053)

星狀神經節阻滯(stellate ganglion block，SGB)在疼痛醫學臨床上有著廣泛的應用。星狀神經節位于第7頸椎橫突基底部和第1肋骨頸之間的前方，椎動脈的后方，斜角肌群的內側，肺尖在其下方。由于周圍毗鄰許多重要結構，穿刺風險大，目前常規操作已由傳統的第7頸椎橫突注射改良為第6頸椎橫突注射，但SGB操作仍存在風險，可能引起甲狀腺損傷、局部血腫、可逆性喉返神經損傷、誤入蛛網膜下腔、椎動脈痙攣等不良后果［1］。近年來超聲作為影像介入新技術用于神經阻滯而受到廣泛重視，超聲攜帶方便，操作簡單易行，無放射損傷，且可直視下觀察藥液分布及針尖與周圍組織結構的毗鄰關系。本研究通過較大樣本，長周期超聲引導操作臨床觀察，對其有效性及安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2011年7月至2013年7月間首都醫科大學宣武醫院76例需行SGB治療且無禁忌證患者，其中男28例，女48例，患者年齡20～65歲。采用數字表法隨機分為常規組(n=38)及超聲組(n=38)。使用儀器為美國Terason 2000便攜超聲儀。常規組共完成SGB操作323例次，超聲組完成SGB操作336例次。

1.2 常規組操作方法

前側入路穿刺法，患者取仰臥位，肩下墊枕，口微張。常規皮膚消毒，術者位于患者體側，先用食指和中指將頸總動脈和胸鎖乳突肌推向外側。在食管旁和胸鎖乳突肌前緣，環狀軟骨平面相當于第6頸椎橫突處用5號針頭與皮膚垂直進針，食指及中指指尖觸及第6頸椎橫突根部，引導進針，約穿刺2～3 cm觸到骨質，表明針尖已經到達第6頸椎橫突的根部，退針2 mm，穿刺無異感，回吸無血無液即30 s內分3次緩慢注入0.6%利多卡因8 mL，完成操作。

1.3 超聲組操作方法

超聲平面內引導穿刺法，患者仰臥，頭居中，肩下墊薄枕，常規消毒，采用線陣探頭，頻率10 MHz，探頭方向與頸部矢狀面成30°～45°，穿刺針由超聲探頭外側進針，與頸部矢狀面成45°～75°，規避頸靜脈及鄰近血管神經，定位C6橫突基部，超聲監測下針尖到頸動脈下方與橫突間，穿刺深度3～3.5 cm，調整注藥針頭使藥液均勻擴散于橫突與頸動脈之間，分3次于30 s內注射0.6%利多卡因8 mL，完成操作。

阻滯成功的標志為注射藥物側出現霍納綜合征，表現為瞳孔縮小、眼瞼下垂、眼球下陷、鼻塞、眼結膜充血、面微紅、無汗、溫暖感。

觀察手術總操作時間、首次穿刺不成功后再次穿刺率、霍納綜合征發生率、操作中患者明顯不適感發生率、多次阻滯后注射部位疼痛發生率、喉返神經阻滯、臂叢神經阻滯、穿刺中異感發生率，局部麻醉藥中毒等不良反應。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用u檢驗，計數資料用例數和率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者性別、年齡、體質量等基本情況比較，差異無統計學意義。超聲組的霍納綜合征發生率為98.5%，高于常規穿刺組的81.1%(P＜0.05)。穿刺中出現明顯不適發生率、多次阻滯后注射部位疼痛發生率、喉返神經阻滯、臂叢神經阻滯、局閱麻醉藥中毒等不良反應的發生率低于傳統穿刺組(P＜0.05)(表1)，常規組出現3例患者因穿刺部位疼痛中斷后續SGB治療，常規組2例患者因為穿刺時明顯不適感多次出現后中斷SGB治療。

表1 兩組操作時間、重復穿刺率、霍納綜合征出現率及不良反應發生率比較Tab.1 Comparision two groups of operation time，repeated puncture rate，Horner's syndrome appear more incidence rate and adverse reaction between two group n(%)

3 討論

SGB作為頸交感神經阻滯方法，作用涉及自主神經系統、內分泌系統和免疫系統，對上述系統的功能有調節作用，因而在多種慢性疼痛及非痛性疾患中都有廣泛應用。由于SGB治療需要多次操作，且存在一定的治療風險，往往需要專業人員經過長時間培訓后才能完成，由此限制了其廣泛開展和使用。在1978年，Grange等［2］報道了61例患者用多普勒超聲辨別鎖骨下動靜脈行鎖骨上臂叢神經阻滯，成功率達98%，無合并癥發生，這是超聲定位神經阻滯最早的報道。超聲掃描技術近年逐漸變得精良，圖像易于解釋，設備更加輕便。超聲掃描比X線透視、CT和MRI花費少、安全。動態圖像能夠顯示靜態掃描不能顯示的實時情況，特別適合各種臨床穿刺操作的實時引導，而又避免了電離輻射對醫患人員身體的傷害。由于解剖標志和神經定位會出現變異，定位操作過程中常常出現穿刺針反復進退和重新定位，即使是有經驗的操作者也會碰到這種尷尬的情況，超聲定位正好可以減少這種變異所帶來的操作問題［3-4］。由于可以在超聲圖像上看到神經和血管、胸膜和其他組織，以及穿刺針和局部麻醉藥的擴散，定位準確且用較少的局部麻醉藥即可達到傳統方法的治療效果，從而避免神經損傷、誤穿血管和胸膜造成局部麻醉藥中毒和氣胸等嚴重合并癥的發生，超聲引導的星狀神經節神經阻滯現有的報道均無嚴重合并癥的發生［5-6］。直接觀察靶神經結構和局麻藥物的擴散的優勢很重要，每當藥物擴散不均勻時，超聲引導允許醫生調整針的位置，此為常規操作和X線透視操作所不具備的。

本研究顯示與傳統操作技術相比，超聲引導對于SGB此類需要反復多次門診進行的操作，尤為適合。超聲引導由于血管神經和氣管旁甲狀腺等軟組織結構清晰可見，且穿刺平面內臂叢和動靜脈小分支均清晰可見，這就避免了穿刺過程中誤傷血管和神經的風險。根據藥液擴散調整針尖位置保證藥液均勻分布于星狀神經節所在解剖區域，使霍納綜合征出現率明顯提高，提高了操作的成功率。超聲引導減少了常規操作中的分離氣管和動脈的操作，減少了常規操作中針尖觸及橫突的操作要求，也由此減少了患者在操作過程中的吞咽和嗆咳，減少了多次刺激骨膜導致的穿刺部位疼痛，避免了因明顯不適導致的治療中斷，使患者對此項治療的依從性大大提高。超聲引導下SGB操作時間與常規操作無明顯區別，但是對于肥胖患者，頸部肌肉發達和既往外傷及手術導致頸前部存在瘢痕組織的患者，常規操作失敗率大大增加，而對于超聲引導并無明顯影響。已有報道［6］，隨著超聲引導技術的熟練程度增加，操作時間甚至會明顯減少。

綜合考慮超聲引導下SGB的有效性和安全性，要明顯優于常規操作。已有報道［7-8］，初學者經過短期培訓即可完成此類操作，面對慢性疼痛診療過程中的大量SGB治療需求，超聲引導下的SGB是一種值得推廣應用的技術。

［1］Bhatia A，Flamer D，Peng P W.Evaluation of sono anatomy relevant to performing stellate ganglion blocks using anterior and lateral simulated approaches:an observational study［J］.Can J Anaesth，2012，59(11):1040-1047.

［2］Grange P，Foster P A，Pretorius L K.Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block［J］.Br J Anaesth，1978，50(9):965-967.

［3］Yoo S D，Jung S S，Kim H S，et al.Efficacy of ultrasonography guided stellate ganglion blockade in the stroke patients with complex regional pain syndrome［J］.Ann Rehabil Med，2012，36(5):633-639.

［4］Siegenthaler A，Mlekusch S，Schliessbach J，et al.Ultrasound imaging to estimate risk of esophageal and vascular puncture after conventional stellate ganglion block［J］.2012，37(2):224-227.

［5］Lee M H，Kim K Y，Song J H，et al.Minimal volume of local anesthetic required for an ultrasound-guided SGB［J］.Pain Med，2012，13(11):1381-1388.

［6］Jung G，Kim B S，Shin K B，et al.The optimal volume of 0.2% ropivacaine required for an ultrasound-guided stellate ganglion block［J］.Korean J Anesthesiol，2011，60(3):179-184.

［7］楊帆，楊邦祥，肖紅，等.初學者超聲引導下星狀神經節阻滯與傳統星狀神經節阻滯準確性與安全性比較［J］.中國疼痛醫學雜志，2008，14(6):374-375.

［8］蘭培麗，孟凌新.星狀神經節連續阻滯聯合神經妥樂平治療頸源性頭痛的臨床觀察［J］.中國醫科大學學報，2011，40(6):559-561.