84例斷指再植術后康復治療的效果觀察

王文勝，王 利，李文慶

（深圳市南山人民醫院手足顯微外科，廣東 深圳 518000）

切割傷是導致手指離斷的主要原因，包括皮膚、軟組織、神經、血管、肌腱及骨骼的損傷，若得不到及時的治療和處理，斷指會發生壞死，造成殘疾。外科手術治療是其最佳的治療方法，其中斷指再植術是采用顯微外科技術使斷裂手指的血管、神經及其他組織重新縫接，進行手指再植［1，2］。斷指再植術不僅僅為了使患指成活，其終極目的是盡量恢復手指的正常功能。影響斷指愈合復原的主要因素包括血管、關節、神經以及肌腱的重接，早期綜合的康復治療對于患指功能的恢復也是至關重要的［3，4］。本研究選取我院2011年4月～2012年3月84例斷指患者行斷指再植術，經過系統康復治療效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 84例斷指再植患者中，7指傷小指，8指傷環指，12指傷中指，14指傷食指，18指傷拇指；旋轉性撕脫性傷3例，切割傷17例，電鋸傷29例，擠壓傷4例；病程15～103d，平均病程（59±6.8）d。隨機分為對照組和觀察組各42例。觀察組斷指再植57指，男性45例，女性8例，年齡17～63歲，平均（32.2±5.5）歲；對照組斷指再植59指，男性39例，女性20例，年齡19～69歲，平均（42.2±7.7）歲。排除標準：先天畸形，惡性腫瘤，血液系統疾患，嚴重肝腎功能不全，妊娠及哺乳期，精神系統疾患，其它不能配合研究者。本研究經院倫理委員會批準，同時告知患者介紹并簽署知情同意書。

1.2 康復訓練

1.2.1 物理康復 物理康復是指應用物理因素治療疾病的方法，主要包括：①超短波電療法，促進血液循環，降低小靜脈血栓形成的可能性。②紅外線照射，表淺血管受激舒張，加快吸收滲出液，使創面干燥。③中藥熏洗：術后2～4周內，應用藥物熏洗改善皮膚營養。

1.2.2 運動康復 運動康復是指根據個人病況，采取適當運動來治療肢體功能障礙，分為3個階段：①早期康復：術后4～6小時即可進行患肢肘關節以上肌群的向心性按摩，利于損傷組織的血液循環。術后3天，開始對未制動關節做輕微的伸屈運動。術后5天，開始對修復部位進行輕柔按摩。術后7天對患者進行適度的按壓和擠捏，防止肌腱粘連。②中期康復：4～6周后，骨折己愈合，拆除內固定物，主動與被動活動結合進行手指的早期康復治療。主動運動采用捏取物品方式來恢復手指肌肉群的功能。被動運動可選用關節被動活動器協助訓練，幅度由小到大，堅持鍛煉。③后期康復：可指導其被動運動和抗阻力運動，主要為了軟化瘢痕，降低水腫程度。進行關節主動活動范圍練習以及功能活動訓練用來促進患指神經功能恢復。主動活動：以關節活動度練習為主，做關節各方向做適當力度的運動。被動活動：牽伸手指關節5～6／次天，11～14min／次；力度輕柔，至活動關節有緊張感。同時進行抗阻訓練，肌肉在運動及休息的反復循環中逐漸恢復其正常功能。

1.2.3 感覺再訓練 ①感覺再教育：教育病人手指勿碰過熱或尖銳等物品。時常注意手部皮膚是否出現紅、腫、熱等情況；如感覺缺損區皮膚破潰，應及時處理傷口，避免組織進一步損傷。②觸覺訓練：為恢復靜止觸覺，眼睛看著并以適當的壓力用橡膠圓柱體按壓患指周圍皮膚，然后停止，閉眼體會前后的差異。再著重鍛煉移動觸覺，眼睛看著以適當力度在患指處滑動，然后停止并體會前后的差別。這兩種觸覺的恢復運動均2次／d，每次10min。③溫度感覺訓練：用患指分別觸摸盛有冷水和溫水的兩個瓶子，用患指分別觸摸兩個小瓶，睜眼和閉眼感受二者間的差異。每次10min，2次／d。④復合感覺訓練：將扣子、小木塊、筆帽、六角螺帽、瓶蓋、花生、螺釘、砂紙和硬幣共9種不同的物件，均埋入大米中，測試患者能否正確判斷自己所觸摸的物件。

1.2.4 職業康復 了解患者的職業并分析工作要求，結合患者的功能情況和工作要求進行相應的職前訓練，如采用BTE Primus系統的職業康復訓練。

1.3 療效評定 在患者康復前和康復2～3個月后采取運動功能用總活動度測定（TAM）法評定，感覺功能用治療前后患指指端的靜態兩點辨別覺（2－PD）進行評定。

2 結果

隨訪6個月～1年。在出院兩個月時，所有患者都恢復了患指的部分功能。半年后，6例患者的患指功能恢復欠佳，經二期功能重建及修復，使患指功能得以改善。根據中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準［5］，84例再植手指評分如下：32指為優，占60.3%；16指為良，占30.2%；5指為差，占9.5%。對其再植功能康復評定平均分值進行比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 84例病人再植功能康復評定平均分值比較 （分）Table 1 Evaluation of patient replantation function rehabilitation

3 討論

3.1 斷指病人的神經通常受到損傷，易引起機體的運動功能和感覺功能受損，甚至患者無法運動，喪失感覺。斷指再植術是將斷裂手指的血管、神經及其他組織重新縫接，進行手指再植。正中神經、尺神經和橈神經是手部的主要神經，控制著感覺和運動能力。臨床工作中，斷指再植后的康復已逐漸引起臨床醫生的重視［6］。大量斷指再植術的臨床實踐證實，若患指傷情輕，條件較好，但不采取系統的康復鍛煉，再植的效果仍較差。相反，若患指的傷情重，條件較差，及時采取最佳手術方案，并進行早期系統康復治療，結合主動及被動的活動，那么患指的功能可取得較好恢復。合理的康復治療可以促進斷指血液供應及神經功能恢復，促進肌肉及肌腱功能康復，防止組織粘連導致的活動障礙［7，8］。因此，早期的康復鍛煉是至關重要的。在斷指再植成活后，就應立即進入患者的早期系統康復治療，持續治療直至恢復手的正常功能［9］。按術后不同的階段采用不同的康復治療方法，本研究采取了物理康復治療，運動康復治療，感覺再訓練、理療、職業康復治療等，這些不同的治療方法均有效的改善了患指的功能。本研究中，比較兩組患者的患指功能恢復程度和患者滿意度，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明在斷指再植術后，早期康復治療的療效可靠。

3.2 斷指再植康復治療特點［10～12］相比于術后的鍛煉，斷指再植術后康復的要求更為嚴格，是因為手術后早期血供可能不穩定，也可能出現其他并發癥。因此，臨床醫師要密切注意病人的術后狀況，進行積極且最佳的治療和康復鍛煉。重點關注患指的正常生活功能，包括手指靈活性、握力、捏力的提升、持久力的增強和功能性觸覺的恢復。

3.3 斷指再植康復目標 包括保護修補后的組織，促進愈合，減低腫脹及疼痛，避免關節僵硬［13］。高度重視基礎康復對斷指再植成活的影響，斷指再植患者對住院環境要求高。在術后，要做到調節適宜的室溫，保持環境空氣的清新，提供安靜及絕對禁煙的環境［14］。本組病例中，有6例患者行二期功能重建及修復，其中有2例患者因沒有執行禁煙原則，私自吸煙，誘發動脈危象。由此可見，康復治療時，要使患者認識優良環境因素對其斷指再植成功的重要性，使其自覺遵守醫療原則。斷指再植后的成活并不是再植成功的唯一標準，還應當使患手恢復良好的外觀和功能［15］。而手功能的恢復是一個艱難而漫長的過程，這要求我們不僅要掌握斷指再植的術后常規康復治療，更要采用有效的康復治療方法，使患者全面了解康復治療的必要性，以健康的心理狀態面對系統的康復鍛煉，根據患者不同情況制訂出個性化的康復治療方案，促進患者早期康復。

4 結論

恢復良好的手功能以成功的手術為前提，創面和骨折的一期愈合，正確的個性化治療措施，及時評估及調整相應治療方案，早期系統地康復治療有助于斷指再植術后患者的手功能和職業能力的康復，值得在臨床上推廣應用。

［1］梁 英，李 軍，宋 媛，等.多指斷指再植術后運動功能的康復治療［J］.中國康復，2011，20（3）：156－157.

［2］王 穎，陳淑琴.斷指再植術后患者行手功能重建原因的質性研究［J］.華北國防醫藥，2010，19（12b）：41－45.

［3］伏雪純.斷指再植術后的康復訓練［J］.當代醫學，2012，18（36）：117－118.

［4］高 靜.全程系統化健康教育對斷指再植者遵醫行為的影響［J］.西部醫學，2010，（2）：385－386.

［5］李錦永，王煥新，陳林斌，等.多指離斷再植的臨床研究［J］.醫學研究雜志，2011，40（8）：139－141.

［6］葛建華，張德綢，陽運康，等.完全離斷傷45例斷指再植臨床體會［J］.瀘州醫學院學報，2011，34（2）：170－172.

［7］肖文波，邱全光，程小軍，等.斷指再植1000例1432指臨床回顧與分析［J］.局解手術學雜志，2011，20（2）：160－161.

［8］魏長月，王 輝，葛東江.等.缺乏可吻合靜脈的斷指再植［J］.中華顯微外科雜志，2009，32（3）：247－248.

［9］雷 偉，姚玉川，韓國坡，等.斷指再植101例的治療［J］.臨床醫學，2011，31（2）：75－76.

［10］王彤華.斷指再植術后持續康復訓練對再植指功能恢復的影響［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（12）：1967－1969.

［11］李 衛，趙 燕.斷指再植術后患指神經以及血運功能的恢復［J］.中國實用神經疾病雜志，2012，15（18）：64－64.

［12］韓素琴，何 甬.術后環境干預對斷指再植臨床效果的影響［J］.中國基層醫藥，2012，19（11）：1724－1725.

［13］楊銀蘭，黃珠晏，王金玲，等.馬來酸桂哌齊特注射液與低分子右旋糖酐應用于斷指再植患者不良反應的比較［J］.中華顯微外科雜志，2013，21（1）：36－39.

［14］梁麗平，侯 輝，趙如營.改進的康復訓練方法在斷指再植患者功能恢復中的應用［J］.實用手外科雜志，2012，26（3）：301－302.

［15］胡偉軍，黃國鵬.優先吻合動脈斷指再植87例103指臨床回顧與分析［J］.吉林醫學，2012，33（29）：6399－6399.