前路與后路重建內固定治療陳舊性胸腰椎骨折的療效研究＊

歐陽冰，蘇建成，曾月東，包 杰

（深圳市第九人民醫院脊柱外科，廣東 深圳 518100）

對于陳舊性胸腰椎骨折病例，后期出現的后凸畸形往往會由于椎管前方后移的骨塊壓迫神經根或脊髓而致患者出現臨床相關癥狀。對于這類患者的治療，非手術保守治療方式往往無效，而手術治療則可通過椎管減壓、矯正畸形而實現解除神經壓迫和和重建脊柱穩定性目的。在陳舊性胸腰椎骨折的手術治療中，可供選擇的入路方式包括前路，后路以及前后聯合入路等，對于最佳的手術入路方式選擇目前尚無統一的標準［1～7］。本文將通過回顧相關病例，比較前路減壓重建與后路減壓椎弓根內固定治療陳舊性胸腰椎骨折的臨床效果，以期為相關病例的手術方式選擇提供科學依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年5月～2012年6月間因陳舊性胸腰椎骨折在我院骨科接受截骨矯形手術治療的患者資料。根據手術入路方式不同，將病例分為前側入路組和后側入路組。病例納入標準：患者術前均存在不同程度的腰背疼痛及神經功能損害癥狀；視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）疼痛評分≥5；單一椎體受累；手術治療后隨訪時間超過1年者。排除標準：病理性陳舊椎體壓縮骨折病例；隨訪數據不完整；存在脊柱退變性關節炎性疼痛者；嚴重骨質疏松病例。共有28例患者納入研究，其中前側入路組15例，后側入路組13例。兩組病例在性別、年齡、損傷至手術的平均時間、骨折損傷節段以及美國脊柱損傷學會（A－merican Spinal Injury Association，ASIA）運動神經評分等方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的人口學資料比較（n，）Table 1 The general data

表1 兩組患者的人口學資料比較（n，）Table 1 The general data

組別 n 年齡（歲） 性別（男／女） 病程（年） 損傷節段（T11／T12／L1／L2）ASIA運動神經評分（分）前側入路組 15 42.2±6.2 11／4 3.2±1.1 2／5／5／3 32.2±7.4后側入路組 13 40.9±7.1 10／3 3.0±1.5 1／6／4／2 33.1±6.9 t／χ2 0.117 0.048 0.406 0.359 0.331 P 0.908 0.827 0.688 0.549 0.743

1.2 手術方法 手術在全麻下實施。前側入路組病例經側前方腹膜后實施病椎次全切除、椎管減壓手術，術中將病椎切下的骨質制成顆粒狀后填充于鈦網中進行病椎次全切除后的脊柱高度重建，之后采用前路釘棒固定系統對傷椎上下椎體進行固定。患者術后1周佩戴支具下床活動，6個月內禁止進行體育運動和體力勞動。后側入路組病例采用標準脊柱后正中入路實施手術，首先于傷椎上下相鄰各2個脊椎置入椎弓根螺釘，之后進行椎板切除減壓及椎間孔切開。然后將病椎橫突和相應肋骨切除以顯露椎弓根側壁，細致地切除病椎側壁直至經充分觸及椎體前面，直視下切除椎弓根及一側部分椎體，保留硬膜外椎體后壁邊緣。通過后側釘棒系統牽開重建正常脊柱對線，完成楔形截骨閉合。患者術后處理方式與前側入路組相同。

1.3 評估方法 采集術中失血量、手術時間、手術并發癥等圍手術期數據。采用Frankel分級，ASIA運動神經評分評定患者術后的神經功能恢復情況。隨訪中在側位X線片上通常測量后凸角度 （即Cobb角）評價脊柱節段性后凸情況，Cobb角測量方法為傷椎上位相鄰椎體的上緣與下位相鄰椎體下緣延長線的交角。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計處理。計量數據以表示，計數資料以率表示。采用Student t檢驗或χ2檢驗進行組間比較；檢驗水準：α＝0.05。

2 結果

2.1 圍手術期數據 在圍手術期內，兩組所有患者均未見腹部臟器損傷，切口或泌尿系感染，深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發癥發生。在手術時間、術中失血量、呼吸道感染以及肋間神經痛發生率等方面，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；在術中血氣胸、術后腹脹以及便秘發生率等方面，組間差異有統計學意義（P＜0.05），前側入路組顯著高于后側入路組，見表2。

表2 兩組患者圍手術期比較（n，）Table 2 Indexes of operation

表2 兩組患者圍手術期比較（n，）Table 2 Indexes of operation

呼吸道感染 肋間神經痛 術中血氣胸 術后腹脹 術后便秘前側入路組組別 n 手術時間（min） 術中失血量（ml）15 189.9±39.1 799.6±201.2 1 2 6 8 9后側入路組 13 192.1±37.8 805.2±196.9 1 1 1 2 3 t／χ2 0.151 0.074 0.011 1.232 3.877 4.368 3.877 P 0.881 0.941 0.916 0.630 0.049 0.036 0.049

2.2 神經功能評價結果 兩組病例均獲得至少1年的臨床及影像學隨訪，無失隨訪病例，前側入路組與后側入路組的平均隨訪時間分別為（26.2±3.2）個月和（25.9±3.5）個月，組間隨訪時間差異無統計學意義（t＝0.237，P＝0.815）。在末次隨訪中發現，所有患者的腰背疼痛及神經功能損害癥狀均得以明顯改善，兩組平均ASIA運動神經評分均較術前顯著提高，見表3；在末次隨訪的ASIA運動神經評分及其改善評分方面，組間差異均無統計學意義（P＞0.05）。Frankel分級較術前獲得1或2級的恢復，見表4。

表3 兩組患者的ASIA運動神經評分比較Table 3 ASIA score of motor nerve

表4 兩組患者的Frankel分級恢復情況Table 4 Frankel clasification

2.3 影像學評估數據 在末次隨訪時，經胸腰椎X線片評估，所有病例無假關節形成，內固定失敗或內置物松動、移位等情況出現，手術干預節段均獲得堅強骨性融合。兩組術前的Cobb角無顯著差異（P＞0.05），但術后第3天及末次隨訪的Cobb角組間比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），前側組顯著大于后側組，見表5。

表5 兩組患者的Cobb角測量結果比較（）Table 5 Cobb angle

表5 兩組患者的Cobb角測量結果比較（）Table 5 Cobb angle

天 末次隨訪前側入路組組別 n 術前 術后第315 28.6±5.118.2±2.919.1±3.2后側入路組 13 28.2±4.9 5.1±2.4 5.9±2.7 t 0.211 12.895 11.691 P 0.835 0.000 0.000

3 討論

大約90%的脊柱骨折發生于胸腰椎區［8］。對于無神經損害癥狀的胸腰椎骨折，如不恰當地采用非手術治療可導致傷椎出現進行性坍陷及脊柱后凸畸形，進而使患者逐漸出現神經損害癥狀。多數學者認為［5，6，9］，對于存在神經損害癥狀的陳舊性胸腰椎骨折病例應用采用手術治療，但手術的入路方式尚有爭議。部分學者認為前路減壓重建手術效果更佳［1］，但也有研究發現后路減壓椎弓根固定可通過堅強的固定有效防止脊柱后凸畸形的發生［6］，因此認為后路手術的效果優于前路［10］。

多項研究表明［1～3］，陳舊性胸腰椎骨折采用前路減壓重建手術治療的效果良好，術后患者的神經癥狀可得以顯著緩解，而后路間接減壓手術由于術中顯露程度的限制會導致椎管減壓不充分，因此認為前路手術的效果優于后路手術。然而另有研究認為［11］，盡管前路鋼板固定重建手術可實現良好的椎管減壓和堅強的椎間融合，但其手術風險相對高于后路手術，因此前路技術的并發癥問題同樣受到關注［11，12］，前路手術由于對胸腹部的干預往往會導致患者術后出現肺活量降低，腹脹等問題，另外由于前路手術的固定強度劣于椎弓根固定，因此患者遠期發生脊柱矢狀位對線丟失的機率較高。由此，一些學者嘗試采用后路對病椎中柱切除實現椎管直接減壓，另外通過閉式截骨可達到矯正后凸畸形的目的［4～7］。在本研究中，兩組病例的術前及末次隨訪的ASIA運動神經評分無顯著差別，表明前路和后路的減壓效果是相當的，后路手術同樣可實現椎管的充分減壓。

在本研究中，采用前路手術的患者其術中血氣胸發生率，腹脹及便秘發生率以及側位Cobb等評估結果均較后路手術為差，但在神經功能恢復（Frankel分級和ASIA運動神經評分），手術時間以及術中出血量等方面，兩種入路病例的結果相當，表明前路與后路手術對于改善患者神經功能的效果無顯著差別，手術操作的復雜程度二者也基本相當，但后路手術對于后凸畸形矯正以及脊柱的矢狀位對線重建效果更佳，對于后凸畸形矯正后的維持效果也優于前路手術。另外，后路手術由于對腹部及胸部臟器的干擾較小，因此患者術后發生肺活量降低及腹脹、便秘等腹部并發癥的機率也顯著低于前路手術病例［12］。

4 結論與啟示

前路手術很難實現對后凸畸形的徹底矯正，特別是陳舊骨折病例中后凸畸形較為嚴重和骨質硬化明顯的病例。盡管后路手術切除椎板后可導致脊柱的穩定性降低，但椎弓根固定可重建脊柱的三柱穩定，后期椎間融合后脊柱的穩定性可得以有效維持。另外，當患者存在椎管前方壓迫同時伴有后方壓迫時，單純前路手術的應用將會受到限制。因此，可通過前后聯合入路對這類患者實施手術治療［13，14］。但手術創傷必然加大，手術時間也大為延長。而采用后路手術可同時解除椎管的前、后方壓迫，且不會顯著增加手術的創傷和手術時間，手術的復雜程度也低于前后聯合入路方式［15］。本研究的樣本量較小，隨訪時間也相對較短。因此，要想明確前路與后路減壓內固定手術治療陳舊性胸腰椎骨折的長期效果及更多的并發癥發生水平差異，尚需進一步前瞻性隨機對照研究或大樣本長期隨訪研究的證實。

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