切吸聯合臭氧治療頸腰椎間盤突出癥的療效觀察＊

周建華，菅新民，胡亞威，張 昊，張 弦

（深圳市龍華新區人民醫院脊柱外科，廣東 深圳 518109）

臨床脊柱外科多發及常見疾病類型中，頸、腰椎間盤突出癥占有較高的發生比例。臨床多應用手術治療，如內固定融合術、椎間盤摘除減壓術等，以起到減壓與松解神經根作用。但術后易出現脊柱不穩定、神經性疼痛等并發癥［1］，且需要較長的恢復時間，創傷大，患者缺乏耐受性。隨著微創醫學的進步，基層醫院頸、腰椎間盤突出癥介入治療手段漸趨成熟，頸椎間盤突出采用經皮穿刺頸椎間盤切吸術治療，效果較理想［2］。本研究相關病例均采用經皮穿刺椎間盤切吸與臭氧聯合治療，獲得的效果理想，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2010年8月～2013年8月期間在我院住院治療的預期椎間盤突出癥病例126例，其中男性62例，女性64例，年齡40～65歲，平均53.4歲；頸椎間盤突出癥患者病變節段：C3／44例，C4／525例，C5／625例，C6／78例；腰椎間盤64例，其中病變節段：L3／414例，L4／550例。病程3～38個月，平均8.4個月。術中取出髓核0.8～3.0g，平均1.8g，手術時間為30～60min，平均45min。頸、腰椎間盤突出癥術前均經CT或MRI檢查證實，并依據嚴格體格檢查，及結合病史詢問確診，患者均經保守治療效果不佳。

1.2 手術方法 術前3天讓病人反復練習用手指向健側推移氣管與喉部，以適應術中推移。頸椎選擇前路，在C型臂機透視下定位，穿刺點在頸動脈鞘與氣管旁間選擇，并對穿刺進針角度及深度進行測量（C型臂X線機透視下，腰椎選擇后路，在癥狀較重側行穿刺操作，皮膚進針點在L3／4、L4／5處，正中線旁開10cm），常規以穿刺點為中心消毒，并行局部麻醉。前路切開3mm，后路切開5mm。準備經皮穿刺椎間盤手術系統DCD－YJI，在側位透視下前路患者穿刺針取與椎體矢狀面呈15°～20°夾角，經鉤椎關節內側，于頸動脈內側緣向椎間隙中央刺入，將針芯拔出，擴張套管從小到大旋轉，在椎間盤內套入，后在椎間盤內套入直徑4.0mm工作套套管，固定，拔出全部擴張器，行工作通道建立（后路患者也在透視下，針尖位于椎間盤后1／3中央部，將用直徑5.6mm的工作套管）。再次確定責任椎間盤節段后，沿工作通道置入環鋸，不論前路還是后路均在透視下開窗，利用髓核鉗將髓核組織咬住，但髓核鉗的前端需在椎間隙的后1／4處內。用髓核切吸儀在透視下邊切割，邊實施沖洗抽吸操作，盤內探查空虛后，完成抽吸。設定醫用三氧治療儀臭氧濃度為60μg／ml，抽取5～10ml臭氧經工作套管向椎間盤內注入。先回抽確定無腦脊液及回血，再反復推注臭氧。術畢，拔出工作套管，局部加壓5分鐘，消毒，包扎。將切除的髓核在術后送病理檢查，囑患者行10min平臥，對有無不良反應進行觀察，安全送至病房。

1.3 術后處理 術后應用抗生素24小時，一般不超過3天。甘露醇125ml＋地塞米松5mg靜脈滴注，每日2次，連續3天。臥床休息3天，頸圍固定頸部，減少頸部活動。腰圍固定腰部，減少彎腰活動，加強腰背肌功能鍛煉等，隨訪3個月并行效果評定。

1.4 療效評定 評定標準依據臨床癥狀改善情況確定［3］。顯效：治療后癥狀及體征基本或完全消失；有效：治療后癥狀及體征有所改善；無效：與術前比較，癥狀和體征無改善或改善不明顯?？傆行剩僵v顯效＋有效﹚／總例數×100%。

2 結果

本組患者經隨訪，114例癥狀消失，12例術后1～2周再次出現癥狀，給予脫水、止痛等對癥治療3～5天后癥狀不緩解，反而加重，嚴重影響日常生活和工作。治療結果顯示，頸椎間盤突出癥：顯效30例，有效25例，無效7例。腰椎間盤突出癥：顯效36例，有效23例，無效5例。頸腰椎總有效率為90.5%，見表1。

表1 126例患者的臨床療效［n（×10－2）］Table 1 The thereputic effect

3 討論

切吸術通常通過開窗減壓及部分髓核組織切除來完成，而臭氧強氧化性明顯，對椎間盤內的殘存髓核有破壞作用，使椎間盤內壓進一步降低。本研究將兩種方法結合應用于臨床，從作用原理上分析，具有互補性。本組有效率達90.5%，比單純臭氧注射術有效率76%高。是否比單純切吸療效高，尚需大量病例對照分析進一步總結。

本研究沒有在操作過程中誤傷頸部大血管及甲狀腺血管、氣管和食管，也沒有損傷喉返、喉上神經出現聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難。在隨訪過程中，12例無效，其中7例頸椎間盤突出癥，5例腰椎間盤突出癥。在7例頸椎病患者中，合并后縱韌帶骨化2例，骨性椎管狹窄2例。文獻報道［4］，可能與手術適應證擴大或未嚴格把握相關。故病例需嚴格按照排除和納入標準篩選，以確保臨床效果。本組病例的椎間盤切除量多為0.8g～3.0g，平均1.8g。文獻報道［5，6］，髓核組織切除的越多，療效較好。也有作者認為，髓核組織切除量＞2g者效果優于＜2g者。其中有1例頸椎患者療效差，可能與切除髓核量較少有關（僅為0.8g），分析原因可能與仍有殘存的椎間盤壓迫或與殘存的突出椎間盤沒有明顯回納有關。本組中還有5例腰椎間盤突出癥患者和2例頸椎病患者效果較差，出現這一結果，作者尚不能說出具體原因，癥狀“反跳”現象可能與之相關。因有報道指出，椎間盤突出癥采用臭氧治療后，出現癥狀“反跳”現象的患者約占23%［6］。即臨床及體征在術后緩解，但術前癥狀在術后1～2周后重新出現，且有加重表現。此現象本次研究尚無法解釋，可能與神經根周圍水腫、神經根受牽拉等相關。

臭氧的氧化作用［7］與濃度及分布、臭氧量相關，臭氧具較高的還原電位和極強的氧化能力，可結合生物組織結構上的一些不飽和鍵。也有相關報道指出［8］，神經根受壓僅在疼痛發生中為輔助作用，疼痛的真正原因在神經根于組織液中的炎性介質和周圍炎性反應。將髓核切除后，仍有纖維環存在，間隙仍處于封閉狀態，剩余空間較小，注射臭氧后椎間盤內存儲量較小。如果注入大量臭氧后，有大量氣體于硬膜外腔積聚，對硬膜可能產生壓迫作用，誘導神經、脊髓或馬尾受壓，故采用小劑量臭氧注射劑（5ml），最多在10ml內。也有報道顯示［3］，在經皮椎間盤臭氧融核術治療腰椎間盤突出癥中，臭氧濃度60μg／ml效果較好，故本次采用60μg／ml為臭氧濃度。臭氧治療椎間盤作用可能與細胞媒介成分和炎性組織（神經及神經根周圍產生）相關［9］。本次無嚴重并發癥發生。

4 結論

本研究結果提示，嚴格把握手術適應證，選擇合適的臭氧濃度和量，早期切吸聯合O3注射治療頸、腰椎間盤突出癥有效率較高。本方法具有創傷小、操作安全、手術時間短、療效快、不易復發、可減少住院費用等特點，而中遠期療效，仍需大量病例證實。

［1］徐發明，楊德順，謝 強，等.經皮腰椎間盤切吸和外科手術治療腰椎間盤突出癥的臨床研究［J］.西部醫學，2008，20（6）：1174－1176.

［2］Timmermann J，Hahn M，Krueger K.Short－term follow－up：micro－invasive therapy of the cervical herniated disk by percutaneous nucleotomy［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2011，24（2）：89－93.

［3］菅新民，周建華，張 弦，等.切吸聯合臭氧治療腰椎間盤突出癥的早期療效［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（4）.343－344.

［4］鐘立明，魏 欣，胡 鴻，等.腰椎間盤突出癥介入治療遠期療效觀察［J］.西部醫學，2008.20（4）：792－793.

［5］胡永立，檀增憲，王玉河，等.經皮腰椎間盤切吸術治療腰椎間盤突出癥326例臨床分析［J］.山東醫藥，2010（2）：93－94.

［6］菅新民，周建華，張 弦，等.前路頸椎間盤切吸聯合臭氧術治療頸椎病的療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2013，22（18）：1960－1961.

［7］Steppan J，Meaders T，Muto M，et al.A meta－analysis of the effectiveness and safety of ozone treatments for herniated lumbar discs［J］.J Vasc Interv Radiol，2010，21（4）：534－448.

［8］Zhang Y，Ma Y，Jiang J，et al.Treatment of the lumbar disc herniation with intradiscal and intraforaminal injection of oxygen－ozone［J］.J Back Musculoskelet Rehabil，2013，26（3）：317－322.

［9］宋 琦.頸椎間盤突出癥微創治療的臨床應用探討［J］.安徽醫學，2010，31（12）：1457－1458.