產婦分娩時綜合評估指標與內容的確立

饒 琳，黃 群，夏海鷗，徐鑫芬，儲懷卉

(1.復旦大學護理學院，上海 200032;2.上海交通大學附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030;3.浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，杭州 310006;4.上海市長寧區婦幼保健院，上海 200051)

為減少產婦在分娩過程中的損傷，1996年世界衛生組織提出"分娩愛母行動"計劃，建議會陰側切率應控制在20%左右，盡量限制在5%內［1-3］。然而，會陰切開率在我國卻始終居高不下，尤其是初產婦。調查表明，我國初產婦產時會陰切開率高達80%，有的醫院甚至高達90%以上［4-5］。很多醫院把會陰切開術作為初產婦助產時的常規手段。研究表明，常規會陰切開術不但不保護會陰，反而會減少肛門括約肌的張力，增加了Ⅲ、Ⅳ度撕裂的風險［6］。同時，常規會陰切開術還會增加并發癥的發生率，如產后出血、產后疼痛、尿失禁和產后感染等。因此，改變常規會陰切開術和合理使用會陰切開術成為產科護理中的重要課題。其中，分娩時正確評估產婦綜合情況是重要環節。另一方面，臨床上在行會陰切開術時，助產士往往憑經驗決定行正中切或側切及切口大小，缺乏科學性。本研究在文獻研究的基礎上，通過專家咨詢，擬定適用于中國產婦的會陰切開術指標評估體系，幫助助產士在助產時確定是否行會陰切開術，以期科學地應用會陰切開術，有效地降低中國產婦的會陰切開率。

1 對象與方法

1.1 對象 2012年4月，采用目的抽樣法，選取上海市和杭州市4所醫院助產士為參與討論的專家，其中2所為3級甲等專科醫院，1所為3級甲等醫院，1所為2級甲等專科醫院。入選標準:具有10年以上助產工作經驗，本科及以上學歷，主管護師以上職稱，熟練掌握各種會陰分娩助產方式，對本研究問題熟悉，對本次研究主題感興趣。

1.2 方法 以專家座談、書面郵件和電子郵件函詢的方式，向咨詢專家發放咨詢表，主要咨詢評估框架中分娩時綜合評估指標及內容的合理性、正確性和全面性。

1.2.1 初步建立分娩時產婦綜合評估指標及內容首先進行文獻查閱，收集相關信息，經過3輪小組焦點訪談，初步形成分娩時產婦綜合評估指標及內容框架。形成的框架中，1級指標5項，包括會陰條件、胎兒情況、產婦與助產士的配合程度、產力和產婦對會陰保護方式的意向;5項1級指標下包括11項2級指標以及26項3級指標。

1.2.2 專家咨詢表設計 咨詢表由3部分組成，包括卷首語及課題的簡要說明;專家基本資料、對課題相關領域的熟悉程度以及相應的判斷依據;專家對框架內各級指標的權重以及內容的評價意見，通過贊同與不贊同方式評判，并對不贊同的條目提出修改意見。

1.2.3 實施專家咨詢 研究人員通過專家座談、書面郵件和電子郵件函詢的方式發放咨詢表。共進行2輪咨詢，每輪咨詢都有具體的填寫說明。第1輪的咨詢結果通過研究組員討論分析后，將修改結果及專家修改意見反饋給咨詢專家，進行第2輪咨詢。

1.3 統計學方法 采用 SPSS 20.0軟件進行數據統計。

2 結果

2.1 專家基本情況 15名咨詢專家中，平均年齡43歲;職稱:高級占47%，中級占53%;學歷:博士占13%，碩士占40%，本科占47%。

2.2 專家的可信性

2.2.1 專家的積極性 以回收應答率表示專家積極性，即專家對本研究的投入程度。本研究第1輪咨詢專家應答率為93%，1名專家因出國未及時應答，第2輪咨詢專家應答率為100%。

2.2.2 專家權威程度 專家對咨詢內容的判斷依據(Ca)以及對問題的熟悉程度(Cs)進行自評，得出權威程度系數(Cr)，Cr=(Ca+Cs)/2，Cr＞0.7 為可接受程度。本研究中，Ca=0.9861，Cs=0.9139，Cr=0.950。

2.2.3 專家意見的協調程度 經過第1輪專家咨詢，26項3級指標中，22項變異系數＜0.5，占84.6%。第2輪3級指標變異系數均＜0.5。

2.3 指標修改結果

2.3.1 第1輪專家咨詢結果 ①1級指標:有專家建議增加“產力”，考慮產力是影響分娩的4大因素之一，采納專家建議，不補充相應的2級、3級指標。②2級指標:專家提出精神狀態已經體現在與助產士的配合程度中，因而刪除2級指標“精神狀態”以及相應的3級指標。③3級指標:26項指標中，22項指標一致通過，刪除3項指標，增加6項3級指標，修改1項3級指標。刪除“精神狀態”這項2級指標下屬的3項3級指標;在2級指標“彈性”、“顏色”和“厚度”中分別增加3級指標“一般”、“紅”和“普通型”;在新增的2級指標“產力”中，增加3項3級指標，分別是“弱”、“強”和“適中”;“顏色”中的3級指標“紅、暗紅”修改為“暗紅”。

2.3.2 第2輪專家咨詢結果。3名專家對1級、2級指標未提出異議。在3級指標中，1名專家提出胎兒情況中胎心異常，羊水有污染與無污染的處理方式不同，建議增加“胎心異常、羊水無污染”;2名專家提出“腹壓的使用”和“宮縮強度”中共6項3級指標表述不清，存在歧義。通過課題組的討論，增加“胎心異常、羊水無污染”，修改6項存在歧義的3級指標，分別為“在助產士指令下，不能有效地使用腹壓”、“在助產士指令下，較好地使用腹壓”、“在助產士指令下，有效地使用腹壓”、“過弱”、“過強”和“適中”。

2.3.3 確立分娩時產婦綜合評估指標及內容 通過第2輪的專家咨詢，專家的意見趨于集中，確立了分娩時產婦綜合評估指標，其中包括5項1級指標，11項2級指標，30項3級指標，見表1。

3 討論

3.1 會陰損傷的發生 會陰損傷是指在分娩期間會陰的任何損傷，包括會陰撕裂與會陰切開。會陰損傷多數發生在分娩過程中。Ⅲ度、Ⅳ度撕裂以及常規的外陰切開術將帶來較多短期或長期的并發癥。2002年我國出臺新的《醫療事故分級標準(試行)》［7］中規定，將肛門損傷致排便困難和會陰Ⅲ度裂傷(不可修復的)作為3級醫療事故，醫務人員出于保護性心態，傾向于選擇常規會陰切開術，從而避免自發Ⅲ度、Ⅳ度撕裂的發生。此外，臨床上助產士大多來自護士的在職培訓，其專業理論及操作技能以跟班師徒帶教式獲得，缺乏規范的培訓［8］。因而，臨床助產士在助產時確定會陰保護類型時多憑個人經驗，從而導致產科臨床會陰切開術的應用缺乏科學性。

表1 分娩時產婦綜合評估指標及內容

3.2 會陰評估 目前，大多數文獻［9-12］在會陰評估方面均是進行經驗總結，缺乏明確的評估體系，只是對臨床助產提出可行會陰保護方式，這將導致助產士無證可循，只能繼續憑借自己的工作經驗采取相應會陰保護措施。確立分娩時產婦綜合評估指標及內容，建立統一的評估體系不僅使得助產士有證可循，有據可依，也為正確地應用保護方式，合理地使用會陰切開術提供了依據，避免會陰嚴重撕裂的發生，且能夠促進助產士不斷地提高助產技術，提高產科質量。

4 小結

產婦分娩時綜合評估指標與內容的確立，為臨床會陰保護方式的規范奠定了一定的基礎。具體分娩時產婦綜合評估指標及內容還需通過不斷的臨床實踐研究，進行進一步的修改與完善。

［1］World Health Organization，Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood Unit.Care during the second stage of labour［M/OL］.In:Care in normal birth:a practical guide［M］.1996.Access at:http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/who_frh_msm_9624/en/.

［2］Moore B.Appropriate technology for birth［J］.Lancet，1985，2(8452):436-437.

［3］WHO，United Nations Population Fund，UNICEF，et al.Managing complications in pregnancy and childbirth:A guide for midwives and doctors［M］.2003.Access at:http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241545879/en/.

［4］Graham ID，Carroli G，Davies C，et al.Episiotomy rates around the world:an update［J］.Birth，2005，32(3):219-223.

［5］徐曉陽，姚珍薇.婦女產后性問題與分娩方式［J］.實用婦產科雜志，2002，18(3):146-148.

［6］Rodriguez A，Arenas EA，Osorio AL，et al.Selective vs routine midline episiotomy for the prevention of third-or fourth-degree lacerations in nulliparous women［J］.Am J Obstet Gynecol，2008，198(3):285.

［7］中華人民共和國衛生部.醫療事故分級標準(試行)［J］.中國醫院，2002，6(10):49-52.

［8］黃群，何瑩，凌潔.上海地區助產士培訓現狀分析與對策［J］.上海護理，2010，10(3):89-90.

［9］Lai CY，Cheung HW，Hsi Lao TT，et al.Is the policy of restrictive episiotomy generalisable?A prospective observational study［J］.J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22(12):1116-1121.

［10］王秀梅，劉鳳娥，皮桂玲，等.會陰體長度及彈性評估在初產婦分娩中的應用［J］.護理學雜志，2008，23(10):4-6.

［11］季云娟，韓云.會陰條件對初產婦自然分娩的影響［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32(11):1824-1825.

［12］譚華霖，朱斌，柯柬初，等.分娩期會陰體形態學研究［J］.中國婦幼保健，2007，22(6):727-728.