椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥療效觀察

相鋒

【摘要】 目的：觀察椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：通過觀察132例腰椎間盤突出癥患者使用椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療前后腰腿疼痛及肢體功能改善的情況，評價(jià)椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度；采用日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評估腰椎功能改善情況。結(jié)果：治愈15例，顯效72例，有效37例，總有效率為93.9%。所有患者腰痛VAS評分從術(shù)前的（7.16±2.32）分下降到（1.63±1.37）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；JOA評分從術(shù)前（11.71±4.63）分上升到（25.47±3.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥具有療效滿意、疼痛程度及腰椎功能改善明顯、不破壞脊柱的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥； 椎間孔鏡； 臭氧； 療效

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾病，近處來，隨著生活工作方式的改變及老齡化社會(huì)的到來，腰椎間盤突出癥患者逐年增多，其治療方法也更加豐富，隨著人們對生活質(zhì)量的要求越來越高，微創(chuàng)治療逐步成為治療腰椎間盤突出癥的首選方法。本院自2012年7月-2013年12月使用椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥患者132例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例患者中，男83例，女49例；年齡23～71歲，平均48.6歲；病程7 d～20年。L3/4突出6例，L4/5突出69例，L5/S1突出50例，L4/5及L5/S1雙節(jié)段突出7例。初次接受手術(shù)治療者117例，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)者15例；合并椎管狹窄無明顯間歇性跛行患者52例，下肢感覺異常者93例，肌力下降者48例。術(shù)前患者全部采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scales，VAS）評估疼痛程度，采用日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Scales，JOA）評估腰椎功能。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯的腰痛和/或下肢放射痛，經(jīng)保守治療6個(gè)月效果不佳者；急性腰椎間盤突出有明確神經(jīng)根損害，有肌力下降和/或皮膚感覺障礙者；CT及磁共振有明確腰椎間盤突出者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管腫瘤、畸形患者，腰椎滑脫等腰椎不穩(wěn)患者；有明顯椎管骨性狹窄，椎管矢狀徑小于10 mm且有明顯間歇性跛行癥狀的患者；椎間盤炎、腰椎結(jié)核等患者；其他不適合行椎間孔鏡手術(shù)的患者。

1.3 手術(shù)方法 本組患者均使用北京中科恒健國際醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的Target Wang第2代椎間孔鏡及意大利歐恩蘭E30臭氧治療儀進(jìn)行治療。患者全部采用THESSYS技術(shù)，根據(jù)患者髓核突出的位置、大小及患者情況采用不同入路，一般常用入路有后路椎板間入路、后外側(cè)椎間孔入路或安全三角區(qū)入路、遠(yuǎn)外側(cè)水平入路等[1-2]。以L5/S1椎間盤左側(cè)突出采用左側(cè)椎板間入路為例，術(shù)中首先使用C型臂X光機(jī)定位，取L5/S1椎間隙正中左側(cè)旁開1.5 cm為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，鋪無菌巾及大單，1%利多卡因注射液局部麻醉，麻醉成功后用18 G（或國產(chǎn)12號(hào)）穿刺針垂直穿刺進(jìn)入椎間盤內(nèi)，C型臂X光機(jī)定位顯示：正位針尖在小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位針尖在椎間隙中后1/3處。注入碘海醇及亞甲藍(lán)9：1混合液3 mL造影染色，透視觀察椎間盤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，了解纖維環(huán)是否破裂；同時(shí)把髓核染成藍(lán)色，以利于手術(shù)中組織的辨認(rèn)。通過穿刺針置入導(dǎo)針，拔出穿刺針，于穿刺點(diǎn)做一0.7 cm的直切口，沿導(dǎo)針逐級置入擴(kuò)張?zhí)坠埽萌牍ぷ魈坠埽⒐ぷ魍ǖ溃ㄎ伙@示工作套管位于椎間隙椎體后緣。連接椎間孔鏡影像系統(tǒng)，分次取出已染色的髓核。用雙極射頻熱凝修復(fù)損傷的纖維環(huán)。退出椎間孔鏡，置入穿刺針至椎間盤中后1/3處，用濃度為30 mg/L的臭氧20 mL加壓沖擊，脫水、固縮髓核。退針至側(cè)隱窩內(nèi)口處，推空順利，回抽無出血及腦脊液后，注入濃度為30 mg/L的臭氧10 mL，以減輕神經(jīng)根水腫和粘連，減輕無菌性炎癥。術(shù)畢拔針，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后臥床24 h后帶腰圍下床活動(dòng)。靜脈滴注廣譜抗生素、甘露醇、甲鈷胺治療，術(shù)后3 d左右出院。患者術(shù)后6周內(nèi)禁止重體力勞動(dòng)及劇烈體育鍛煉。

1.5 隨訪及療效評價(jià) 術(shù)后分別于1、3、6個(gè)月定期隨訪，評價(jià)腰痛、患肢疼痛、麻木、肌力改善情況。臨床結(jié)果評定采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，采用日本骨科協(xié)會(huì)評估治療分?jǐn)?shù)（JOA）評估腰椎功能改善情況。改善率=[（術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（29-術(shù)前JOA評分）]×100%，改善率為100%時(shí)為治愈，大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。總有效=治愈+顯效+有效。如果患者因誤診或隨訪期間因效果不滿意而進(jìn)行二次手術(shù)者均評價(jià)為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，符合正態(tài)分布者比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，不符合正態(tài)分布者及等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 132例患者中治愈15例，顯效72例，有效37例，無效8例，總有效率為93.9%。8例無效患者中2例轉(zhuǎn)為開放式半椎板切除椎間盤髓核摘除術(shù)，4例患者行二次椎間孔鏡手術(shù)，2例患者保守治療。

2.2 手術(shù)前后VAS及JOA評分比較 手術(shù)后患者VAS評分較手術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；隨時(shí)間延長，VAS評分下降趨勢明顯。手術(shù)后患者JOA評分較手術(shù)前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；隨時(shí)間延長，JOA評分上升趨勢明顯，見表1。

表1 手術(shù)前后患者VAS及JOA評分比較（x±s） 分endprint

時(shí)間 VAS評分 JOA評分

手術(shù)前（n=132） 7.16±2.32 11.71±4.63

術(shù)后3 d（n=132） 2.64±1.81 19.64±3.81

術(shù)后1個(gè)月（n=132） 1.96±1.66 23.06±3.66

術(shù)后3個(gè)月（n=132） 1.68±1.49 24.78±3.49

術(shù)后6個(gè)月（n=132） 1.63±1.37* 25.47±3.22*

*與手術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的病因 腰椎間盤長期承受體重壓力，腰部活動(dòng)頻繁，易造成椎間盤磨損，從而產(chǎn)生退行性變。在日常生活中，腰部用力過度、姿勢或體位不正確等，使腰椎間盤受力不當(dāng)，長期反復(fù)的外力造成椎間盤輕微損害，日積月累，會(huì)加重椎間盤退變的程度。隨年齡增加，椎間盤血液循環(huán)逐漸減少，缺血缺氧，損傷后更難以修復(fù)。如遇突然腰部外傷，姿勢不當(dāng)，腹內(nèi)壓增高等誘發(fā)因素，便可造成腰椎間盤突出。

3.2 腰椎間盤突出引起腰腿疼痛的機(jī)制

3.2.1 機(jī)械壓迫學(xué)說 機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根處于緊張狀態(tài)，容易損傷，繼而發(fā)生無菌性炎癥和水腫，導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)張力增高，更加加重了肢體疼痛和神經(jīng)功能障礙的程度。

3.2.2 化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說 椎間盤纖維環(huán)破裂后，髓核從裂口中溢出。由于神經(jīng)根無束膜化學(xué)屏障，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)對神經(jīng)根有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，同時(shí)釋放大量的不同種類的炎癥化學(xué)因子，因而產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)根性放射痛。

3.2.3 椎間盤免疫學(xué)說 髓核組織是無血管的封閉組織，與周圍血液循環(huán)無接觸，故髓核組織被排除在機(jī)體的免疫機(jī)制之外。當(dāng)纖維環(huán)破裂后，髓核溢出，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)成為抗原，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

3.3 椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢 椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)是椎間盤手術(shù)治療的發(fā)展趨勢，常用技術(shù)為YESS技術(shù)和THESSYS技術(shù)[3-4]。YESS技術(shù)是將工作套管和椎間孔鏡經(jīng)椎間孔置入椎間隙內(nèi)摘除髓核，而THESSYS技術(shù)是將工作套管和椎間孔鏡置入椎管內(nèi)摘除突出的髓核[4-6]。YESS技術(shù)適用于椎間盤源性腰痛及極外側(cè)型腰椎間盤突出的患者，THESSYS技術(shù)適用于旁中央型及椎間孔型椎間盤突出的患者[7]。目前此兩項(xiàng)技術(shù)均已相對成熟，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，可采取多種入路對不同部位、不同程度的突出髓核進(jìn)行摘除。和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，使用椎間孔鏡治療術(shù)后滿意率與腰椎板開窗髓核切除術(shù)相當(dāng)[8]。和椎間盤鏡療效相當(dāng)，但比椎間盤鏡更加微創(chuàng)[9]。使用雙極射頻對椎間盤、炎性包膜、破裂的纖維環(huán)及周圍的肉芽組織進(jìn)行熱凝治療，使纖維環(huán)缺損處皺縮，椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)消融，即能修復(fù)破裂的纖維環(huán)，又能消融長入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的過敏的神經(jīng)終末感受器[10]。椎間孔鏡的優(yōu)勢：（1）手術(shù)切口小，約0.7 cm，患者創(chuàng)傷小、痛苦小，出血少，術(shù)后住院及臥床時(shí)間短、恢復(fù)快[11-12]。（2）手術(shù)入路是基于軟組織擴(kuò)張，而不是切開，不破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，不破壞椎旁肌肉及韌帶，不損害脊柱的生物力學(xué)功能，故不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無損傷，術(shù)后不會(huì)形成瘢痕[10]。（3）THESSYS技術(shù)只對突出的髓核進(jìn)行摘除，擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠芫贿M(jìn)入椎間盤內(nèi)，不會(huì)加重纖維環(huán)的損傷，因而創(chuàng)傷更小。（4）手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者意識(shí)清楚，便于醫(yī)患溝通，減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)根損傷的幾率。（5）即使疼痛緩解不滿意，該技術(shù)也不會(huì)影響采用其他方式進(jìn)一步手術(shù)治療。（6）手術(shù)時(shí)間短，操作簡單安全，易于掌握學(xué)習(xí)。

3.4 臭氧治療腰椎間盤突出癥的原理

3.4.1 氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖 臭氧主要作用于髓核，對纖維環(huán)和其他組織無任何損傷[13]。臭氧注入椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，造成細(xì)胞變性壞死、細(xì)胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或喪失，使髓核滲透壓降低，從而導(dǎo)致水分丟失，髓核體積縮小，從而達(dá)到使突出髓核回縮、解除神經(jīng)根壓迫的目的[14]。

3.4.2 抗炎作用 臭氧可刺激氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，通過拮抗炎癥反應(yīng)中釋放的免疫因子、炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張血管，改善回流，減輕神經(jīng)根的水腫及粘連，達(dá)到抗炎的目的[15]。

3.4.3 鎮(zhèn)痛作用 臭氧注射后可抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤癥目前技術(shù)成熟，操作簡單，療效滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為理想的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：蔡元元）endprint

時(shí)間 VAS評分 JOA評分

手術(shù)前（n=132） 7.16±2.32 11.71±4.63

術(shù)后3 d（n=132） 2.64±1.81 19.64±3.81

術(shù)后1個(gè)月（n=132） 1.96±1.66 23.06±3.66

術(shù)后3個(gè)月（n=132） 1.68±1.49 24.78±3.49

術(shù)后6個(gè)月（n=132） 1.63±1.37* 25.47±3.22*

*與手術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的病因 腰椎間盤長期承受體重壓力，腰部活動(dòng)頻繁，易造成椎間盤磨損，從而產(chǎn)生退行性變。在日常生活中，腰部用力過度、姿勢或體位不正確等，使腰椎間盤受力不當(dāng)，長期反復(fù)的外力造成椎間盤輕微損害，日積月累，會(huì)加重椎間盤退變的程度。隨年齡增加，椎間盤血液循環(huán)逐漸減少，缺血缺氧，損傷后更難以修復(fù)。如遇突然腰部外傷，姿勢不當(dāng)，腹內(nèi)壓增高等誘發(fā)因素，便可造成腰椎間盤突出。

3.2 腰椎間盤突出引起腰腿疼痛的機(jī)制

3.2.1 機(jī)械壓迫學(xué)說 機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根處于緊張狀態(tài)，容易損傷，繼而發(fā)生無菌性炎癥和水腫，導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)張力增高，更加加重了肢體疼痛和神經(jīng)功能障礙的程度。

3.2.2 化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說 椎間盤纖維環(huán)破裂后，髓核從裂口中溢出。由于神經(jīng)根無束膜化學(xué)屏障，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)對神經(jīng)根有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，同時(shí)釋放大量的不同種類的炎癥化學(xué)因子，因而產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)根性放射痛。

3.2.3 椎間盤免疫學(xué)說 髓核組織是無血管的封閉組織，與周圍血液循環(huán)無接觸，故髓核組織被排除在機(jī)體的免疫機(jī)制之外。當(dāng)纖維環(huán)破裂后，髓核溢出，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)成為抗原，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

3.3 椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢 椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)是椎間盤手術(shù)治療的發(fā)展趨勢，常用技術(shù)為YESS技術(shù)和THESSYS技術(shù)[3-4]。YESS技術(shù)是將工作套管和椎間孔鏡經(jīng)椎間孔置入椎間隙內(nèi)摘除髓核，而THESSYS技術(shù)是將工作套管和椎間孔鏡置入椎管內(nèi)摘除突出的髓核[4-6]。YESS技術(shù)適用于椎間盤源性腰痛及極外側(cè)型腰椎間盤突出的患者，THESSYS技術(shù)適用于旁中央型及椎間孔型椎間盤突出的患者[7]。目前此兩項(xiàng)技術(shù)均已相對成熟，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，可采取多種入路對不同部位、不同程度的突出髓核進(jìn)行摘除。和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，使用椎間孔鏡治療術(shù)后滿意率與腰椎板開窗髓核切除術(shù)相當(dāng)[8]。和椎間盤鏡療效相當(dāng)，但比椎間盤鏡更加微創(chuàng)[9]。使用雙極射頻對椎間盤、炎性包膜、破裂的纖維環(huán)及周圍的肉芽組織進(jìn)行熱凝治療，使纖維環(huán)缺損處皺縮，椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)消融，即能修復(fù)破裂的纖維環(huán)，又能消融長入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的過敏的神經(jīng)終末感受器[10]。椎間孔鏡的優(yōu)勢：（1）手術(shù)切口小，約0.7 cm，患者創(chuàng)傷小、痛苦小，出血少，術(shù)后住院及臥床時(shí)間短、恢復(fù)快[11-12]。（2）手術(shù)入路是基于軟組織擴(kuò)張，而不是切開，不破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，不破壞椎旁肌肉及韌帶，不損害脊柱的生物力學(xué)功能，故不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無損傷，術(shù)后不會(huì)形成瘢痕[10]。（3）THESSYS技術(shù)只對突出的髓核進(jìn)行摘除，擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠芫贿M(jìn)入椎間盤內(nèi)，不會(huì)加重纖維環(huán)的損傷，因而創(chuàng)傷更小。（4）手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者意識(shí)清楚，便于醫(yī)患溝通，減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)根損傷的幾率。（5）即使疼痛緩解不滿意，該技術(shù)也不會(huì)影響采用其他方式進(jìn)一步手術(shù)治療。（6）手術(shù)時(shí)間短，操作簡單安全，易于掌握學(xué)習(xí)。

3.4 臭氧治療腰椎間盤突出癥的原理

3.4.1 氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖 臭氧主要作用于髓核，對纖維環(huán)和其他組織無任何損傷[13]。臭氧注入椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，造成細(xì)胞變性壞死、細(xì)胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或喪失，使髓核滲透壓降低，從而導(dǎo)致水分丟失，髓核體積縮小，從而達(dá)到使突出髓核回縮、解除神經(jīng)根壓迫的目的[14]。

3.4.2 抗炎作用 臭氧可刺激氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，通過拮抗炎癥反應(yīng)中釋放的免疫因子、炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張血管，改善回流，減輕神經(jīng)根的水腫及粘連，達(dá)到抗炎的目的[15]。

3.4.3 鎮(zhèn)痛作用 臭氧注射后可抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤癥目前技術(shù)成熟，操作簡單，療效滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為理想的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法。

參考文獻(xiàn)

[1]閆家智，林欣，潘海濤，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下治療L5S1腰椎間盤突出癥的手術(shù)入路選擇[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011，40（12）：52-54.

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[14]俞志堅(jiān)，何曉峰，陳勇，等.臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響[J].介入放射學(xué)雜志，2001，10（3）：161-163.

[15]何曉峰，俞志堅(jiān)，陳勇，等.經(jīng)皮穿刺O2O3混合氣體注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華放射學(xué)雜志，2003，37（9）：828-829.

（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：蔡元元）endprint

時(shí)間 VAS評分 JOA評分

手術(shù)前（n=132） 7.16±2.32 11.71±4.63

術(shù)后3 d（n=132） 2.64±1.81 19.64±3.81

術(shù)后1個(gè)月（n=132） 1.96±1.66 23.06±3.66

術(shù)后3個(gè)月（n=132） 1.68±1.49 24.78±3.49

術(shù)后6個(gè)月（n=132） 1.63±1.37* 25.47±3.22*

*與手術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥的病因 腰椎間盤長期承受體重壓力，腰部活動(dòng)頻繁，易造成椎間盤磨損，從而產(chǎn)生退行性變。在日常生活中，腰部用力過度、姿勢或體位不正確等，使腰椎間盤受力不當(dāng)，長期反復(fù)的外力造成椎間盤輕微損害，日積月累，會(huì)加重椎間盤退變的程度。隨年齡增加，椎間盤血液循環(huán)逐漸減少，缺血缺氧，損傷后更難以修復(fù)。如遇突然腰部外傷，姿勢不當(dāng)，腹內(nèi)壓增高等誘發(fā)因素，便可造成腰椎間盤突出。

3.2 腰椎間盤突出引起腰腿疼痛的機(jī)制

3.2.1 機(jī)械壓迫學(xué)說 機(jī)械壓迫神經(jīng)根是引起腰背痛、坐骨神經(jīng)痛的主要原因。突出的椎間盤壓迫神經(jīng)根，使神經(jīng)根處于緊張狀態(tài)，容易損傷，繼而發(fā)生無菌性炎癥和水腫，導(dǎo)致神經(jīng)根內(nèi)張力增高，更加加重了肢體疼痛和神經(jīng)功能障礙的程度。

3.2.2 化學(xué)性神經(jīng)根炎癥學(xué)說 椎間盤纖維環(huán)破裂后，髓核從裂口中溢出。由于神經(jīng)根無束膜化學(xué)屏障，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)對神經(jīng)根有強(qiáng)烈的化學(xué)刺激性，同時(shí)釋放大量的不同種類的炎癥化學(xué)因子，因而產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)根性放射痛。

3.2.3 椎間盤免疫學(xué)說 髓核組織是無血管的封閉組織，與周圍血液循環(huán)無接觸，故髓核組織被排除在機(jī)體的免疫機(jī)制之外。當(dāng)纖維環(huán)破裂后，髓核溢出，髓核中的蛋白多糖和β-蛋白質(zhì)成為抗原，從而產(chǎn)生免疫反應(yīng)。

3.3 椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)勢 椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)是椎間盤手術(shù)治療的發(fā)展趨勢，常用技術(shù)為YESS技術(shù)和THESSYS技術(shù)[3-4]。YESS技術(shù)是將工作套管和椎間孔鏡經(jīng)椎間孔置入椎間隙內(nèi)摘除髓核，而THESSYS技術(shù)是將工作套管和椎間孔鏡置入椎管內(nèi)摘除突出的髓核[4-6]。YESS技術(shù)適用于椎間盤源性腰痛及極外側(cè)型腰椎間盤突出的患者，THESSYS技術(shù)適用于旁中央型及椎間孔型椎間盤突出的患者[7]。目前此兩項(xiàng)技術(shù)均已相對成熟，其適應(yīng)證也在不斷擴(kuò)大，可采取多種入路對不同部位、不同程度的突出髓核進(jìn)行摘除。和傳統(tǒng)開放性手術(shù)相比，使用椎間孔鏡治療術(shù)后滿意率與腰椎板開窗髓核切除術(shù)相當(dāng)[8]。和椎間盤鏡療效相當(dāng)，但比椎間盤鏡更加微創(chuàng)[9]。使用雙極射頻對椎間盤、炎性包膜、破裂的纖維環(huán)及周圍的肉芽組織進(jìn)行熱凝治療，使纖維環(huán)缺損處皺縮，椎間盤內(nèi)炎性物質(zhì)消融，即能修復(fù)破裂的纖維環(huán)，又能消融長入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的過敏的神經(jīng)終末感受器[10]。椎間孔鏡的優(yōu)勢：（1）手術(shù)切口小，約0.7 cm，患者創(chuàng)傷小、痛苦小，出血少，術(shù)后住院及臥床時(shí)間短、恢復(fù)快[11-12]。（2）手術(shù)入路是基于軟組織擴(kuò)張，而不是切開，不破壞脊柱的骨性結(jié)構(gòu)，不破壞椎旁肌肉及韌帶，不損害脊柱的生物力學(xué)功能，故不會(huì)影響脊柱的穩(wěn)定性，對神經(jīng)及椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)無損傷，術(shù)后不會(huì)形成瘢痕[10]。（3）THESSYS技術(shù)只對突出的髓核進(jìn)行摘除，擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠芫贿M(jìn)入椎間盤內(nèi)，不會(huì)加重纖維環(huán)的損傷，因而創(chuàng)傷更小。（4）手術(shù)在局麻下進(jìn)行，患者意識(shí)清楚，便于醫(yī)患溝通，減少了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及神經(jīng)根損傷的幾率。（5）即使疼痛緩解不滿意，該技術(shù)也不會(huì)影響采用其他方式進(jìn)一步手術(shù)治療。（6）手術(shù)時(shí)間短，操作簡單安全，易于掌握學(xué)習(xí)。

3.4 臭氧治療腰椎間盤突出癥的原理

3.4.1 氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖 臭氧主要作用于髓核，對纖維環(huán)和其他組織無任何損傷[13]。臭氧注入椎間盤后能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，髓核細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞，造成細(xì)胞變性壞死、細(xì)胞合成和分泌蛋白多糖的功能下降或喪失，使髓核滲透壓降低，從而導(dǎo)致水分丟失，髓核體積縮小，從而達(dá)到使突出髓核回縮、解除神經(jīng)根壓迫的目的[14]。

3.4.2 抗炎作用 臭氧可刺激氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)中過量產(chǎn)生的反應(yīng)性氧化產(chǎn)物，通過拮抗炎癥反應(yīng)中釋放的免疫因子、炎癥介質(zhì)，擴(kuò)張血管，改善回流，減輕神經(jīng)根的水腫及粘連，達(dá)到抗炎的目的[15]。

3.4.3 鎮(zhèn)痛作用 臭氧注射后可抑制無髓損傷感受器纖維，激活機(jī)體的抗損傷系統(tǒng)，并通過刺激抑制性中間神經(jīng)元釋放腦啡肽等物質(zhì)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。

綜上所述，椎間孔鏡聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤癥目前技術(shù)成熟，操作簡單，療效滿意，具有手術(shù)時(shí)間短、住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、不破壞脊柱穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，是目前較為理想的治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法。

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[5]Yeung A T.Minimally invasive disk surgery with the Yeung endoscopic spine system （YESS）[J].Surg Technol Int，1999，8（2）：267-277.

[6]Hoogland T.Transforaminal endoscopic discectomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation[J].Surg Technol Orthop and Traumatol，2003，40（5）：55-120.

[7]趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2012，20（13）：1191-1195.

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[11]趙正旭，何俊，王瑋琦，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥40例[J].中醫(yī)正骨，2010，22（7）：67-68.

[12]高國勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬新，等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.

[13]陳洋，曾德清，萬仲賢.臭氧介入治療頸腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2006，3（4）：51-52.

[14]俞志堅(jiān)，何曉峰，陳勇，等.臭氧對髓核超微結(jié)構(gòu)的影響[J].介入放射學(xué)雜志，2001，10（3）：161-163.

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（收稿日期：2014-04-24） （本文編輯：蔡元元）endprint