手法理筋配合導引術治療膝痹58例體會

高啟龍　吳繼昆　王濤

關鍵詞：手法理筋；導引術；膝痹病

中圖分類號：R684.3文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）05-0059-03

膝痹病相當于西醫的骨性關節炎，是一種以膝關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病，臨床上以膝關節腫痛、骨質增生及活動受限最為常見。流行病學特征是中老年好發，且女性高于男性，致殘率高；研究表明[1]，骨關節炎在40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上則達50%，而在75歲以上人群中，80%患有骨關節炎。該病的最終致殘率為53%。骨關節炎的發病大量研究證實OA與地域及種族是有關的。與年齡、肥胖、炎癥、創傷及遺傳因素等有關[2]。從中醫理論認識該病屬肝腎虧虛、筋骨失榮、夾雜風寒濕痹著著所致。

隨著老齡化社會的到來，膝痹病變得更為普遍。本病雖未有近期生命危險，但由于嚴重影響到人們的生活、工作，給個人、家庭和社會帶來了沉重負擔，從而受到了廣泛的重視。筆者采用手法理筋配合導引術治療膝痹病58例，取得一定療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組 58例，男 21，女 37例；年齡 50～83 歲，平均 64.2歲；病程 3 個月～12 a；雙膝發病 35例，單膝發病 23 例；臨床表現以患膝疼痛、腫脹、屈伸不利為特點。膝關節正側位 X 線片，均有不同程度關節間隙狹窄，脛骨髁間棘變尖，關節邊緣唇樣增生。MRI 檢查，27例膝關節滑膜增厚，不同程度關節積液，半月板呈退變表現。

1.2診斷標準（1）臨床癥狀和體征：膝關節疼痛，行走功能障礙，勞累及上下樓梯、深蹲起身時癥狀加重，累及關節周圍肌肉疼痛，膝關節漫腫、髕骨及內外膝眼處壓痛，或浮髕試驗（+），膝關節伸直屈曲活動受限，股四頭肌萎縮。（2）參照中華醫學會骨科分會.骨性關節炎的診治指南的診斷標準擬定：①近1個月經常反復膝關節疼痛；②X線片（站立位或負重位）關節間隙變窄；③關節液（至少2次）清亮、黏稠，WBC≤200 mL；④中老年者（≥40歲）；⑤膝關節晨僵≤30 min；⑥活動時有摩擦音。符合①、②或③、⑤、⑥或①、④、⑤、⑥可確診。

1.3排除標準（1）化膿性膝關節炎、膝關節結核、腫瘤等；（2）膝關節骨折；（3）膝關節半月板損傷；（4）膝關節側副韌帶損傷、交叉韌帶損傷；（6）類風濕性關節炎；（7）合并有心血管、肝、腎等嚴重原發性疾病者；（8）因其它疾病需服用任何劑量的阿斯匹林、皮質激素者；（9）過敏性體質者。

2治療方法

2.1手法理筋治療①患者仰臥位，伸直患膝并放松，先以點、按、揉、推等法施于大腿股四頭肌5 min，以達到解痙止痛、舒筋活血的目的；再按揉髕韌帶周圍，在膝部由上而下、由內到外、由輕到重治療，用力要均勻、柔和，至膝部有微熱感。②點按內外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉等穴位以及阿是穴各0.5 min，阿是穴治療為主，力量由輕逐漸加重，以患者感覺酸脹和可忍受為度。③用雙手拇指與食指卡在髕骨四周邊緣，余指輔助固定，盡可能把髕骨推向內、外、上、下移動，范圍以患者能承受為度，稍作停留后再放松，反復3次。④醫者一手扶住患膝上方，另一手握住小腿下方，屈伸膝關節，同時作膝關節內、外旋活動，以充分擴大關節間隙。⑤患者再取俯臥位，將薄枕放于小腿前下部，使患膝呈自然放松狀態，自腘窩處由外向內依次用彈、撥、揉手法按摩股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌內外側，最后以一手掌根部輕壓在腘窩部，另一手握住患肢腳踝部，被動屈曲膝關節，以患者能耐受為度，反復3～5遍。每周進行3次，3周為1個療程。

2.2導引術以主動非負重活動為主，包括肌力訓練和關節活動度訓練兩個方面。①股四頭肌等長收縮：采取坐位或仰臥位，雙腿伸直，做膝關節下壓動作，使股四頭肌收縮，堅持3～5 s，每組15～20次，②直腿抬高訓練法：患者仰臥位，先屈膝關節并將股部抬起，然后伸直膝關節并保持到有酸脹感時，屈曲膝關節，反復多次，可在腳踝部加上適量重物練習。③雙腿踩空鍛煉：患者仰臥位，將雙側膝關節屈曲盡量貼向胸部，用雙手將大腿固定5 s，然后逐漸伸直雙腿向空中交替踩空。堅持練習10次以上；④俯臥于床上，雙小腿交替后屈，足跟盡量貼近臀部。⑤患者坐在床邊，雙膝置于床，然后盡量伸直膝關節，保持伸直位，有酸脹感時緩緩屈曲膝關節，反復進行訓練，可在腳踝部加上適量重物練習。⑥提踵訓練：扶墻站立，腳跟抬起，腳尖站立，反復訓練。上述方法應循序漸進，每日2～3組，3周為1療程，1療程后評定效果。

3療效標準與治療結果

3.1療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]中療效評定標準。臨床控制：疼痛癥狀消失，關節活動度正常；顯效：疼痛等癥狀基本消失，關節活動基本正常，能參加正常工作；有效：疼痛癥狀基本消失，關節活動輕度受限；無效：疼痛癥狀與關節活動均無明顯改善。

3.2治療結果本組58例患者，治療 1～2 個療程，治療結束后2個月按上述標準評定療效，臨床控制17例，顯效22例，有效17例，無效2例，總有效率為96.5%。

4討論

中國傳統醫學認為，膝骨性關節炎屬“痹證”范疇。《素問·痹論》云：“風、寒、濕三氣雜至合而為痹也。以冬遇者為骨痹，春遇者為筋痹”。“五藏皆有合，病久而不去者，內舍于其合也，故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”。《素問·舉痛論》曰“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，運而不行。客于脈外則血少，客于脈內則氣血不通，故卒然而痛”。膝痹病發病以肝腎虧虛為內因，風寒濕邪侵襲及勞損為外因，瘀血及痰濕為病理產物。肝腎虧虛或氣血不足，抵御無力，風寒濕邪乘虛而入，留于關節，痹而不通；或勞力傷損，氣滯血瘀，絡脈痹阻，關節失于濡養而發病。

4.1手法理筋治療手法理筋具有疏通經絡，行氣活血、理筋整復，滑利關節的作用。推拿對人體膝關節的直接刺激，促進了氣血的運行，《素問·血氣行志》中說：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”。推拿的整復手法可以通過力學的直接作用來糾正筋出槽、骨錯縫，達到理筋整復的目的，適當的被動運動手法可以起到松解粘連，滑利關節的作用。endprint

現代醫學研究表明，手法理筋治療膝痹病：①對軟骨的作用 手法理筋可能對減輕氧自由基對軟骨細胞DNA的損傷有一定作用[4]，具有良好的促進關節軟骨修復、消退滑膜炎癥及改善關節功能的作用[5]。②降低骨內壓，改善骨內血液循環。手法理筋能改善關節周圍血液循環，降低骨內壓，降低異常的全血黏度，改善骨內血液循環，促進關節周圍組織的自身修復，減輕軟骨的退變[6]。③理筋促使體內止痛物質內啡肽增加、體內致痛物質的含量減少（調節5-羥色胺的代謝、促使乙酰膽堿分解和失活、促使外周血漿中的兒茶酚胺下降而尿中的兒茶酚胺升高），從而起到鎮痛作用[7]。④門控理論：研究表明[8]：疼痛的信號傳遞階段發生在脊髓后角的脊髓固有核。傳入神經受到疼覺感受器刺激，與其他軀體傳入神經一起進入該部位的脊髓。在脊髓固有核區域內的脊髓對傳入刺激的反應可產生減輕疼痛的門控理論。該理論認為，當機體受到足夠的刺激（觸摸、按壓等），它會阻止通往感受痛覺的脊髓固有核的疼痛信息。由此理論可以得出手法理筋鎮痛的原理。

4.2關于導引治療導引屬古代氣功范疇，是通過主動心身修煉，形、氣、神諧調，達到防治疾病、健康、益壽行之有效的方法。其練功方法包括動功、靜功和靜動功。動功有徒手鍛煉或輔以器械鍛煉。徒手鍛煉，包括模仿禽獸動作鍛煉方法。靜功可采用坐、臥、站等姿勢，配合呼吸、意念，運氣鍛煉。靜動功是無意識控制狀態下自然的心身鍛煉方法。中醫骨傷科練功方法的“導引”應是廣義的導引，包括動功、靜功、靜動功的鍛煉法。“導引”是通過肢體運動健身治療方法 如《中醫大辭典》：“導引，亦作道引。以主動地肢體運動為主，并配合呼吸運動或自我推拿而進行的一種鍛煉身體、防治疾病的方法，也是古代養生方法。”[9]古代“引導”今稱練功，亦稱功能訓練 如：施杞認為練功又稱功能鍛煉，亦稱導引，它通過自身運動防治疾病，增進健康，促進肢體功能恢復的一種療法。[10]研究表明[11]，肌力下降可以出現在膝痹病發生之前。一方面，關節疼痛所引起的活動減少可造成關節周圍肌肉肌力下降和韌帶強度減弱，降低膝關節的穩定性。另一方面，膝關節穩定性下降可反過來導致脛股關節、髕股關節的關節面應力分布異常，加劇關節疼痛與軟骨損傷。疼痛、肌力下降和關節失穩之間形成惡性循環，共同加劇了膝痹病的發展[12]。

導引訓練是打破肌萎縮、關節不穩、關節疼痛三者之間惡性循環的一種不可缺少的治療方法。導引訓練的意義有：①疾病早期，積極維持關節可動性，可保持關節功能和肌力，改善局部血液循環，促進組織代謝，防止軟組織粘連、肌肉萎縮和關節攣縮畸形。②疾病慢性期，可松解攣縮的關節囊和韌帶，加大關節的活動范圍，修復受損關節使之恢復功能，并使肌力和耐力得到增強和恢復。③積極主動的康復鍛煉，使骨骼在運動中承受體質量壓力和肌張力，可有效防止骨質疏松，加強骨的支撐承重能力。④晨起適度的身體活動，能夠減輕或消除因夜間臥床靜息、關節液黏稠度增加而導致的晨間關節僵硬、肌肉酸痛感。⑤日常生活活動訓練，可改善日常生活自理能力，提高患者生活質量。

股四頭肌規律性的收縮與放松，對膝關節起到擠壓的作用，可改善軟骨營養，阻止或延緩軟骨進一步的退行性改變；肌力訓練可提高受損關節周圍組織如關節囊、肌腱、韌帶等強度，從而減少進一步損傷的危險；導引訓練促進靜脈和淋巴回流，有利于消除關節腫脹，增強關節功能。肌力的增強，可增加關節的穩定性，改善股四頭肌對膝關節負重狀況的調控作用，改善膝關節步態的平穩性，保護關節，防止骨關節炎發展。

手法理筋治療膝痹病療效肯定。各種研究表明手法理筋可有效減輕靜脈瘀滯，提高痛閾值，恢復膝關節正常功能，能明顯延緩關節的退變。單純手法理筋治療膝痹病具有痛苦小、副作用少、費用低、易于普及推廣、患者易接受等優點；結合運動療法，重點恢復股四頭肌肌力，恢復膝關節的應力平衡，延緩膝關節關節軟骨退變的過程。手法理筋治療與導引術聯合應用可提高治療膝痹病的療效，臨床應用不良反應少，適用于任何階段、任何時期的膝痹病，是一種安全、簡便、有效的治療方法。

參考文獻：

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