新型農村合作醫療制度的完善

杜晶　李明慧　劉秀艷

摘 要 我國新型農村合作醫療制度自建立以來已取得了很大成績，但仍存在一些困難和問題：一是醫療服務水平有待提高，二是“新農合”報銷比例低且報銷程序繁瑣，三是地區間發展不平衡，四是存在各種各樣的違法和違反職業道德的行為。產生上述問題的原因有：一是以大病為主的醫療補償政策設計存在缺陷，二是缺乏科學的管理機制，三是相關立法建設滯后，籌資機制的不完善，五是民主監督和管理制度不健全、六是基層醫療機構的服務能力有待提高。完善新農合制度的途徑：一是加快立法建設，二是完善籌資方式，三是增強農村基層醫疔機構的服務水平，四是強化監督管理，五是逐步在全社會實現醫療保險一體化的制度。

關鍵詞 新型農村合作醫療 制度 完善

作者簡介：杜晶，河北科技大學文法學院馬克思主義基本原理專業在讀碩士研究生;李明慧，河北科技大學文法學院馬克思主義基本原理專業在讀碩士研究生;劉秀艷，河北科技大學文法學院馬克思主義基本原理專業碩士研究生導師。

中圖分類號：D920.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? 文章編號：1009-0592（2014）12-215-02

一、“新農合”制度實施現狀

新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。采取個人繳費、集體扶持和政府資助的方式籌集資金。新型農村合作醫療是解決廣大農民“看病貴，看病難”問題，減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，解決當時呼聲強烈的因病致貧、因病返貧的問題，是一項重大惠民政策。“新農合”制度從試點到全覆蓋10多年的過程，取得了顯著成效：一是農民參合率不斷提高。截至2013年底，全國有2489個縣推行了新型農村合作醫療，參加新農合農民達到8.02億人，參合率達到99%。全國參合農民累計受益人數達19.4億人次。二是新農合籌資和補助標準不斷提高。截止2013年底，實際人均籌資金額達到370元。在新農合政策范圍內，參合農民住院費用報銷比例達到75%以上，醫院門診的實際補償比超過50%。9個省級新農合信息平臺已經與國家新農合平臺初步實現互聯互通，為跨省就醫報銷試點工作搭建了基礎環境。各地積極推進支付方式改革，覆蓋地區超過80%，合理引導了農民就醫流向，并在一定程度上控制了醫療費用不合理增長。

新農合制度雖然取得了顯著成效，深得廣大農民的用戶，但仍存在一些困難和問題：一是醫療服務水平有待提高。農村基層醫療設施落后，醫務人員學歷低，職稱低、培訓機會少。二是“新農合”報銷比例低于城鎮居民醫療衛生保險，且報銷程序繁瑣。三是地區間發展不平衡。四是存在各種各樣的違法和違反職業道德的行為。

二、新農合制度亟需完善

新農合制度在實施過程存在的各種困難和問題，根本原因是制度體系方面還存在不完善之處。

（一）以大病為主的醫療補償政策設計存在缺陷

新型農村合作醫療制度立足于大病保險，以大病統籌為主，政府、社會和個人的籌資都是用于補助大額醫療費用或住院費用，重點放在了大病治療上。對于預防多發病、常見病以及針對提高人民健康水平的公共醫療服務涉及極少。在黨的十八大推進基本公共服務均等化的目標下，新農合的服務范圍和保障功能必須拓寬。

（二）缺乏科學的管理機制

新型農村合作醫療是在市場經濟競爭激烈的社會背景下產生的，這就要求合作醫療管理及工作人員必須適應新形勢下的市場經濟，把握好市場經濟的規律，做好合作醫療的管理。然而，在新型農村合作醫療的管理中，沒有完全應用科學管理程序，不少地方政府缺乏高素質的人才及管理驗。？當前新合作的醫療基金管理主體和報銷制度比較混亂，新合作的醫療基金分為三級管理主體：以衛生局為主體，以縣級醫院為主體，以鄉鎮衛生院為主體。缺少統一的聯網報銷機制，導致新農合的報銷起點、報銷封頂線以及報銷比例的制定沒有統一性，報銷機制和基金運轉缺乏科學的依據和制度基礎。

（三）相關立法建設的滯后

到目前為止，針對新農合的主要政策性文件有：國務院辦公廳轉發的衛生部、財政部和農業部2003年頒布的《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》、國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知（國辦發[2004]3號）、國家七部委聯合下發的《？關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》（衛農衛發[2006]13號），以及省市縣各級分別制定了相應的實施辦法等，沒有上升到立法層面。2011 年7 月1 日實施的《社會保險法》也只在第二十四條第二款規定： “新型農村合作醫療的管理辦法，由國務院規定。”但國務院的相關規定直至現在還沒有出臺。各級政府的政策性文件，對建立新型農村合作醫療制度雖然起到了不可或缺的重要作用，但總的來說，它們的立法效力層次較低，權威性不高，約束力不強，相互之間缺乏協調，有的甚至還相互沖突，并且它們大多是在推進新型農村合作醫療制度建設過程中出現問題時所采取的應急性、過渡性措施，缺乏整體性、綜合性和前瞻性，并不能有效保障新型農村合作醫療制度的穩定持久發展。在十八屆四中全會加快推進依法治國的精神指引下，加強新農合立法刻不容緩。

（四）籌資機制的不完善

新農合采取的是個人、集體和政府多方籌資形式，盡管財政補貼新農合的資金逐步提高，但是集體經濟組織籌資能力參差不齊，有的根本沒有能力。農民個人由于思想認識上和負擔能力上的原因，籌資仍然存在很多困難。相關部門為了鼓勵農民參合，以委派村干部采取上門收取的方式取代每年農民自己去繳費方式，這一方式導致每一年都會耗用大量的人力物力，且需要很大的社會資源，但是實際上農民的參與動力沒有到達預期的效果，由此以致籌資成本大大增加了。此外，部分外出務工經商的農民已經選擇了職工醫療保險等其他類型的醫療保險，這部分農民的籌資難以摸到準確的底數，重復參保的情況仍然存在。

（五）民主監督和管理制度不健全

目前我國新型農村合作醫療制度采取的監管模式是是政府主導，在此模式的基礎上全國一律采取以縣級為試點單位的方式，縣政府的權力過于集中，承擔決議、承辦、管理、監督等多重任務。這種模式給新農合的運行帶來了很多偏差，農民的民主參與和外部監督沒有別重視起來，造成有些試點地區的醫院減少病人農合范圍內藥品或延長病人的住院時間。有些新農合管理機構拖欠、延期發放報銷補償的費用，甚至還有未參加新農合的病患者冒名住院等問題，同時，由于新型農村合作醫療保險基金是由縣政府統一直接管理的，縣政府公共權力又沒有得到相應的監督，難免出現挪用、扣留新農合資金甚至套取中央對農民的補助資金等現象。

（六）農村基層醫療服務能力有待提高

農村基層醫療服務能力有待提高表現在醫療設備和醫療衛生人員兩個方面。隨著新農合制度的推進以及國家對基層醫療衛生事業的重視，其設施、設備和診療能力有了很大提高，但與城市醫療機構相比，仍有很大差距。醫療衛生隊伍的能力水平也是如此。一是農村基層衛生人才短缺，絕對數量的增長非常緩慢，無法滿足農村基層日益增長的醫療需求。二是農村基層衛生人員學歷、職稱普遍較低，人才隊伍結構不合理，專業技術水平有待提高。目前，農村基層衛生人才隊伍中，不論是執業醫師還是注冊護士，絕大部分是中專或大專學歷，優質的衛生人才資源緊缺，且與城市存在較大的差距，這嚴重影響著基層醫療服務的水平與質量。三是農村基層衛生人員培訓不足，且與培訓需求存在脫節。我國農村基層衛生人員的培訓不足，培訓缺乏針對性和有效性，不利于其技術水平的提高，嚴重影響農村基層醫療服務的質量。四是農村基層衛生人才流失較為嚴重。嚴由于現實存在的城鄉差別，更多的衛生人才資源項城市聚集，衛生人才資源分布不合理問題較為突出。嚴重的人才流失，不僅不利于農村基層衛生人才隊伍建設的穩定性，而且還進一步影響著我國基層衛生人員隊伍整體水平的提高，造成基層雖然投入培養成本，卻無法有效利用衛生人才資源的問題。

三、完善新型農村合作醫療制度的對策建議

（一）加快立法建設

加強立法是實現新農合制度可持續發展的必經之路。只有用法律來規范政府、醫務人員、農民的權利與義務，醫患關系才能和諧發展，推動農村醫療服務水平的提高。首先，明確各級政府在新農合中的職責，強化政府的責任，接受群眾的監督。規定各級政府要建立新農合財務公開制度，規定違規違法后的處理措施，使新農合工作的開展有法可依。同時對主要領導和負責人追究其責任。其次，立法要規范醫務人員的行為，嚴禁醫務人員為提高自身收入不顧患者的實際情況而擅自濫開藥方、延長住院時間，嚴禁收取參合農民紅包或變向地索要紅包。嚴禁私自挪用新農合基金等行為。對于違反法律規定的個人行為，對個人要采取相應的懲罰措施，如警告、記過、取消行醫資格、開除等處分。第三，明確參保者個人的權利和義務，在繳費、醫療、報銷等環節，其相關規定也應上升到法律的高度。

（二）完善籌資方式

籌資是新型農村合作醫療健康發展的基礎保障。新農合開展的基本原則是堅持農民自愿參合，不能采取強制進行征收或代扣代繳的行為。新農合醫療機構以及基層定點醫院機構在辦理參合農民報銷補償費用時，要做到及時提醒農民續交參合費用的工作等。農民既然已經從新農合中獲得了實惠，并切身體會到了其方便性，就會自覺養成續保的習慣。在此基礎上就可以發展外出務工農民的參合工作，為他們提供繳費和續保的服務，確保籌資方式的完善。

（三）增強農村基層醫疔機構的服務水平

目前我國農村醫療運行呈現出三級服務的體系。與市醫院相比較，鄉鎮基層衛生眼有著相對較為落后的醫療技術以及不夠完善的醫療設備，醫療服務人員的服務水平相對較低。在新農合運行過程中，鄉鎮衛生院的醫療技術以及衛生條件獲得了很大程度的改善。基層衛生院是農村醫療的主力軍，應當按照公共服務均等化的目標，繼續加強農村基層醫療機構建設。首先是提高醫療設備的水平，增加必要的檢查治療手段。化解農民大病當地治不了，轉到外地報銷比例低的困局。其次是提高醫療衛生隊伍的技術水平，通過吸引優秀人才、偉東現有隊伍、培訓提高現有人才等途徑，打造高素質的農村醫療衛生隊伍。第三，提高服務水平。對基層醫療衛生服務加強服務管理，從與農民健康相關的點點滴滴做起，將新型農村合作醫療制度落實到醫療服務體系的每一方面。

（四）強化監督管理

強化新型農村合作醫療運行的監督管理工作，提高新農合工作的監管效率是新型農村合作醫療得以鞏固與發展的重要保障。監管主體和監管內容要得以明確，監管主體除了在政府部門發揮監管作用之外，還應建立起社會各界監管機制，其中包括農民在內。新型農村合作醫療的最直接最現實的受益群體就是農民，他們最關心對新型農村合作醫療基金的使用，因此在整個監管機制中農民參與基金的監管是不可或缺的環節。衛生行政部門作為醫療機構的上級主管部門，具備行業內部監管最為優越的知識條件，因此要將監管定點醫療機構、醫療費用作為工作重點，幫助農民承擔起監管醫療機構行為的責任。

（五）逐步在全社會實現醫療保險一體化的制度

推進基本公共服務均等化，創造條件，逐步推進行政業單位醫療保險、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療制度的統籌，在全社會范圍內實現公民醫療保險水平上的公平與公正。

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